Autonoma problem vid Parkinsons sjukdom

Datum: april 2017
författare: Nestor Galvez-Jimenez, MD, MSc, MHA; Ramon Lugo-Sanchez, MD; Tarannum Khan, MD
redaktörer: Michael S. Okun, läkare, och Stella M. Papa, läkare

Vad behöver du egentligen veta om autonoma problem vid Parkinsons sjukdom?

Nya framsteg såväl som erfarenheter från vård av patienter med Parkinsons sjukdom (PS) har visat att autonoma störningar är en integrerad del av utvärderingen av patienter och att deras symtom ofta har blivit en källa till funktionsnedsättning. Autonoma symtom vid PD inkluderar men är inte begränsade till svett, kardiovaskulär dysfunktion och svikt i gastrointestinalt urogenitalsystem, vilka tillsammans eller i olika kombinationer kan påverka livskvaliteten och även terapeutiska resultat. Tre experter från Cleveland Clinic tar upp vanliga frågor om autonom PD-dysfunktion.

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Hur ska ortostatisk hypotoni definieras? Nuvarande konsensus inom American Autonomic Society definierar förändringar i ortostatiskt blodtryck som ett fall på 20 poäng systoliskt tryck eller 10 poäng diastoliskt tryck (mätt i mm Hg) inom tre minuter efter att man stått upp. Andra symtom som kan åtfölja sådana blodtrycksförändringar inkluderar en överdriven och olämplig hjärtfrekvensrespons vid stående, vilken när den är större än 130 slag per minut definierar förekomsten av postural takykardi. Diagnosen är också möjlig när hjärtfrekvensen är under 130, men över det normala förväntade värdet för individens ålder och kön. Det är viktigt att komma ihåg att andra faktorer, inklusive läkemedelsrelaterade effekter och uttorkning samt intravaskulär volymminskning, kan påverka Parkinsons sjukdom. Vid misstanke om något av dessa problem kan en punktuell natriumutsöndring i urin fastställas.

Finns det andra "föräldralösa" eller ospecifika symtom som kan tyda på förekomst av kardiovaskulär eller hemodynamisk autonom dysfunktion?

Dr. Ramon Lugo-Sanchez: Vissa patienter kan klaga på trötthet med en känsla av generell svaghet, smärta eller tyngd i nacke och axel (s.k. galgetecken), mental dimma och ibland uppenbar intermittent förvirring. Dessa vanliga klagomål kan vara en manifestation av en pyrande ortostatisk hypotoni, ortostatisk intolerans eller onormal kardiovagal/baroreflexkontroll.

Är behandling med levodopa orsaken till ortostatisk hypotoni?

Dr. Tarannum Khan: Under det senaste decenniet har studier visat att den länge hållna uppfattningen om ortostatisk hypotoni till följd av levodopabehandling inte är helt korrekt. Studier av Clinical Neurocardiology Section vid National Institutes of Health (NIH) har visat att ortostatisk hypotoni kan förekomma hos patienter med Parkinsons sjukdom med och även hos dem utan exponering för levodopabehandling. Denna grupp har visat att plasmanivåerna av noradrenalin, vilket kan representera en markör för perifer sympatisk denervation, delvis påverkas hos PD-patienter jämfört med kontroller och de med ren autonom svikt. Enligt denna grupps erfarenhet återspeglar ortostatisk hypotoni vid PD sympatisk neurocirkulatorisk svikt som en del av en generaliserad sympatisk denervation. Vidare har hjärtsympatisk denervation påvisats av samma grupp hos PD-patienter vid användning av 6-[18F]fluorodopamin-deriverad PET-skanning av hjärtat. Nyligen genomförda bevis tyder också på att ortostatisk hypotoni specifikt kan påverka kognitionen hos de PD-patienter med PDOH-komplexet.

Vilka andra dysautonomier kan observeras hos patienter med Parkinsons sjukdom?

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Värme- eller köldavvikelser kan vara ett associerat besvär hos vissa Parkinsons sjukdom. Symtomkomplexet med kalla händer/kalla fötter kan vara en manifestation av sådana dysautonoma besvär. Med hjälp av svettstudier kan funktionen hos det postganglionära sympatiska sudomotoriska kolinerga axonet bedömas och befinnes onormal hos vissa patienter med småfiberneuropati, eller som en del av en mer utbredd neurodegenerativ autonom störning, såsom Parkinsons sjukdom, Parkinsonism (multipel systematrofi) eller andra tillstånd såsom diabetiska neuropatier. Hos patienter med multipel systematrofi har svettstörningar visat sig ha centralt ursprung som påverkar den presynaptiska komponenten i en reflexbåge.

Finns det några könsskillnader i autonoma symtom som påverkar Parkinsons sjukdom?

Dr. Tarannum Khan: Det verkar inte finnas några signifikanta könsskillnader bland patienter med Parkinsons sjukdom, både vad gäller det centrala och det perifera autonoma nervsystemet, även om litteraturen om ämnet är begränsad för kvinnliga patienter. Icke desto mindre kan manifestationerna skilja sig åt i vissa fall, eftersom kvinnor med MSA har en företrädesvis blåspåverkan vid debut och/eller före debut av motoriska symtom jämfört med män som vanligtvis uppvisar erektil dysfunktion.

Hur bedömer man erektil dysfunktion hos patienter med Parkinsons sjukdom?

Dr. Ramon Lugo-Sanchez: Ett av de mest specifika autonoma problemen som drabbar män med Parkinsons syndrom är erektil dysfunktion (ED). I sällsynta fall vägrar patienter att lämna ut denna information på grund av förlägenhet, rädsla för att bli dömda, att känna sig "mindre som en man" eller att helt enkelt inte uppskatta att symtomet kan vara en del av Parkinsons syndrom. Därför är dessa problem ganska ofta underupptäckta besvär. De tre vanligaste orsakerna till sexuell dysfunktion är droger, medicinska samsjukligheter och psykiska problem. När problemet med ED har uppmärksammats av en expert är nästa steg att hitta vanliga tillstånd som kan påverka erektil funktion och som inte är direkt relaterade till PD. Tillstånd som hyperlipidemi, diabetes mellitus, trauma eller psykogen dysfunktion bör alla utvärderas och åtgärdas. Vi måste komma ihåg att utesluta läkemedelsrelaterade biverkningar vid bedömning av ED-besvär.

Dessutom rekommenderar vi alltid en urologisk utvärdering för en mer detaljerad bedömning och behandlingsplan. En Parkinsonspatient kan vilja schemalägga sexuell aktivitet under den tid på dagen då medicinerna fungerar optimalt (dvs. under perioder utan dyskinesi). Råd till patienter och deras sexpartners bör också riktas mot att hitta sexuella aktiviteter och/eller positioner som är bekväma. Beträffande behandling kan erektil dysfunktion hos vissa patienter svara bra på sildenafil eller apomorfin. Dessa läkemedel kan dock förvärra ortostatisk hypotoni. Att utbilda om mediciner och risken för försämring är avgörande. Remiss till en sexterapeut kan vara givande för ett par.

Finns det andra urologiska besvär hos män förutom erektil dysfunktion?

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Urininkontinens kan förekomma och är sannolikt relaterad till dysfunktion i den parasympatiska eller sympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Det är viktigt att identifiera andra orsaker som inte är PD, särskilt prostatakörtelhypertrofi, eftersom detta kan leda till ofullständig blåstömning och ökad risk för urinvägsinfektion (UVI). Behandling kan inkludera antibiotika för UVI, speciella underkläder för motoriska begränsningar eller särskilda överväganden för dem som inte tolererar läkemedel. Tamsulosin för patienter med prostatahyperplasi kan vara till hjälp. Antikolinerga läkemedel kan sällan och selektivt prövas, men de kan leda till förvirring och andra biverkningar.                      

Vilka är de viktigaste manifestationerna av autonom dysfunktion specifikt hos kvinnliga Parkinsonspatienter?                       

Dr. Tarannum Khan: Även om det finns betydande bevis som stöder sexuell dysfunktion vid Parkinsons sjukdom, finns det en brist på studier om sexuell dysfunktion hos kvinnor. I en studie publicerad 1997 av Welsh et al. jämfördes 27 kvinnor med diagnosen Parkinsons sjukdom med kontrollpersoner i samhället utan Parkinsons sjukdom. Det fanns en ökad förekomst av sexuell dysfunktion hos de Parkinsonsdrabbade kvinnorna. I en tidigare studie av Osborn et al. angående sexuell dysfunktion hos kvinnor från en population i samhället hade 66 % klagomål om sexuell dysfunktion. I denna studie var den vanligast drabbade sexuella dysfunktionen minskat sexuellt intresse (brist på lust), vaginal torrhet (brist på upphetsning), sällsynta orgasmer och sexuell smärta. Andra möjliga bidragande faktorer var vaginal stramhet (som påverkar den fjärde fasen av samlag: upplösning i kvinnors sexuella cykel, de första 4 är lust, upphetsning och orgasm). Dessutom har andra faktorer rapporterats, såsom ofrivillig urinering och allmän muskelstramhet. En annan viktig bidragande faktor var depression, som kunde ha förekommit hos en tredjedel eller fler av de Parkinsonsdrabbade patienterna. Depression kan bidra till eller vara grundorsaken till sexuell dysfunktion.

Blåsdysfunktion är också vanligt vid Parkinsons sjukdom och verkar vara relaterad till autonom dysfunktion. Specifika studier på kvinnor saknas återigen. De vanligaste symtomen är ökad frekvens, trängningar och nokturi. Dessa symtom beror på hyperaktivitet i detrusormuskeln. Hypoaktiv detrusormuskel har observerats mindre vanligt och kan leda till urinretention.

Vilken är den bästa metoden för att hantera sexuella problem?

Dr. Tarannum Khan:För att på ett adekvat sätt kunna ta itu med sexuella problem hos kvinnor med Parkinsons sjukdom kan en allmän medicinsk undersökning, en övergripande bedömning av läkemedelsbehandling, en bedömning av andra underliggande psykologiska problem och en eventuell bedömning av eventuella underliggande hormonella problem krävas. Behandlingsmetoden börjar vanligtvis med att behandla underliggande eventuell depression med psykoterapi/mediciner, behandla underliggande urininkontinens och använda bäckenfysioterapi (vid behov). Vid vaginal torrhet och smärtsamt samlag kan vaginal östrogenbehandling (krämer, vaginaltabletter och ringar) och vaginala fuktighetsbevarande medel eller glidmedel användas. Många av dessa behandlingar kräver en konsultation med en gynekolog med expertis eller intresse för sexuell dysfunktion. Vidare kan en sexterapeut hjälpa till att ge insikter i psykologiska problem och ge rådgivning om äktenskapliga problem. Den vanliga metoden för blåsrelaterade symtom kan inkludera urodynamiska studier och urologisk konsultation samt en allmän medicinsk utvärdering. Alla patienter bör också genomgå en detaljerad medicingenomgång. När orsaken till sexuell dysfunktion har identifierats kan behandlingen inkludera användning av oxybutynin eller tolterodin. Ibland kan botulinumtoxininjektioner som används för att avslappna blåsväggen hos hyperaktiva detrusorer vara till hjälp för att behandla urininkontinens. En utvärdering av en expert är alltid en bra idé eftersom det också finns mindre vanliga orsaker till sexuell dysfunktion, av vilka många är behandlingsbara.