Cannabinoider vid rörelsestörningar
Datum: Oktober 2017
författare: Nestor Galvez-Jimenez, läkare, magisterexamen, medicine assistent; Camilo Garcia, läkare; Ramon Rodriguez, läkare; Connie Marras, läkare
Redaktör: Stella Papa, läkare
Användningen av cannabis för medicinska sjukdomar är en global fråga, oavsett om drogen är legaliserad för allmänt bruk, endast för användning vid vissa medicinska sjukdomar eller inte laglig i någon sammanhang. Där det inte är lagligt förekommer svarta försäljningar och köp samt storskalig användning i många länder. Sociala medier har populariserat användningen av cannabis för många medicinska sjukdomar, inklusive smärta, ångest, avmagring och aptitlöshet, alla problem som våra patienter med rörelsestörningar står inför. Lagar i många länder förändras gällande användningen av cannabis, vilket har lett till en mängd frågor från många patienter om dess användbarhet för dem. Tyvärr finns det lite evidensbaserad eller ens expertvägledning för läkare. Flera amerikanska läkare delade med sig av sina tankar om detta kontroversiella ämne.
Har patienter frågat dig om användningen av marijuana för behandling av rörelsestörningar?
Dr. Galvez-Jimenez:
Hittills har 29 stater godkänt användningen av medicinsk marijuana i USA. Sedan det godkändes i min stat går det inte en dag utan att jag behöver svara på frågan om cannabis terapeutiska roll vid Parkinsons sjukdom. Överraskande nog är det inte barnen utan snarare den äldre patienten som kommer och frågar om cannabis terapeutiska fördelar. Kan det hjälpa mig mot tremor? Vad kan jag förvänta mig? Borde jag prova det? Svar kan bara ges med en mycket ärlig, icke-dömande och öppen inställning i kombination med den evidensbaserade medicinens verklighet. Denna omättliga törst förvärras av de missuppfattningar som många har om fördelarna med cannabis. Medlemmarna i AAN- och MDS-gruppen, och expertutlåtanden i ämnet, poängterade att det kan finnas en roll, om än begränsad, i behandlingen av neurologiska tillstånd, och för närvarande finns det inga avgörande bevis för användningen av marijuana vid Parkinsons sjukdom. Patienter fortsätter dock att visa intresse för att använda dessa föreningar.
Dr. Rodriguez:
Som Dr. Galvez Jimenez nämnde har den utbredda legaliseringen av marijuana i många stater både väckt nyfikenhet och gett hopp till många som lider av svårbehandlade medicinska sjukdomar. Frågan om cannabisanvändning har också blivit en daglig fråga i min medicinska praktik. Patienter med Parkinsons sjukdom, Parkinsons syndrom och dystoni, i synnerhet, har frågat om cannabis potentiella roll i behandlingen av deras specifika tillstånd. Enligt min erfarenhet har patienter med Parkinsons sjukdom varit mycket intresserade och ivriga att prova behandlingen. Jag gör det dock mycket tydligt för dem att det inte finns någon avgörande forskning eller rekommendationer från de stora medicinska organisationerna om användningen av medicinsk marijuana för behandling av Parkinsons sjukdom och andra rörelsestörningar. Ännu mer intressant är att patienter inte frågar om att använda medicinsk marijuana för själva sjukdomen utan snarare för att kontrollera specifika symtom. Och de flesta patienter blev intresserade av att använda medicinsk marijuana på förslag från ett av deras barn eller yngre familjemedlemmar. Mitt intryck är att de flesta patienter med Parkinsons sjukdom nuförtiden är babyboomers, som kan ha sett marijuana som något vanligt under sin ungdom och inte verkar skeptiska till det. Jag frågar också hur de blev mer informerade om medicinsk marijuana, och det vanligaste svaret är ”Jag googlade information om medicinsk marijuana för Parkinsons sjukdom”, vilket påminner om läkarens viktiga roll i att ge patienter aktuell och opartisk information.
När patienten frågade dig om marijuana, hur närmar du dig ämnet?
Dr. Galvez-Jimenez:
Jag inleder diskussionen med att ge en enkel neurobiologisk förklaring till förekomsten av cannabinoidreceptorer och intern eller endogen produktion av sådana föreningar i det centrala nervsystemet, särskilt närvaron av sådana receptorer i överflöd i basala ganglierna, ett av de områden vi fokuserar på patienter som har Parkinsons sjukdom. Jag förklarar vidare endocannabinoidsystemets inverkan på flera hjärnfunktioner såsom kognition, humör, minne, smärta, motoriskt beteende och annat. Jag betonar att detta inte är en ny upptäckt eftersom endocannabinoidsystemet har studerats i årtionden, och användningen av marijuana har associerats med flera neuropsykiatriska symtom. Vidare konstaterar jag att cannabinoidbaserade läkemedel som nabilon och dronabinol har använts i stor utsträckning för att behandla illamående och kräkningar i samband med kemoterapi. Och viktigast av allt, jag nämner de tillstånd som har rekommenderats av AAN och expertkonsensusgranskningen av MDS-medlemmar. Jag betonar också att trots samhällets godkännande i Florida och andra stater för användning av medicinsk marijuana, fortsätter myndigheterna att arbeta med att besluta om hur man ska reglera dess medicinska användning, vilka villkor som ska "godkännas" för användning, och läkare måste bestämma om de vill vara involverade och certifierade i sådan vård.
Dr. Rodriguez:
Det första jag försökte förklara för dem var att användningen av medicinsk marijuana för närvarande inte är godkänd för behandling av Parkinsons sjukdom. Jag kommenterar också att det numera är väldigt enkelt att skapa en "fin och glansig broschyr" om vad som helst, och det är viktigt att diskutera denna fråga med sin läkare. Jag fortsätter med att låta dem veta att jag personligen inte har något emot att de provar medicinsk marijuana. Vi behöver dock ha en öppen diskussion om de verkliga fördelarna med medicinsk marijuana, de faktiska medicinska rekommendationerna från experter och ibland hur det kan fås tillgång till. När det gäller tillgången till marijuana finns det viktiga punkter att diskutera. Produkter som kan köpas i vissa hälsokostbutiker som innehåller CBD, ett av de neuroaktiva ämnena i marijuana, rapporteras av patienter ge mild förbättring av symtom, särskilt tremor och ångest. Problemet är att alla dessa produkter är olika, det finns inget sätt att standardisera doseringarna, och vi vet verkligen inte hur mycket patienter får i sig. Vissa patienter väljer också att resa till stater där användningen av medicinsk marijuana har förekommit längre, för att leta efter andra alternativ för hur man kan konsumera ämnet. Tyvärr hamnar de på "gatukliniker" utan licensierade certifierade vårdgivare som rekommenderar produkter ("brownies" och andra godisar med marijuana). Alla dessa produkter skapar samma problem med icke-standardiserade behandlingar.
Vid vilka tillstånd eller symtom har cannabinoider rapporterats ha någon nytta, enligt American Academy of Neurology?
Dr. Galvez Jimenez:
Enligt AAN:s underkommitté för utveckling av riktlinjer kan cannabinoider vara effektiva vid multipel skleros, central smärta och spasmer. Det finns dock inte tillräckliga bevis för användning vid dyskinesier vid Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom, tics eller dystoni. Jag betonar den senare punkten. Många patienter föredrar dock fortfarande att prova, trots bevisen. Det är viktigt att komma ihåg lokala, statliga eller nationella regler och eventuell konsensus om godkänd användning av dessa läkemedel när man tar upp eller besvarar några av dessa frågor. I vissa stater finns det en lång lista med villkor för godkänd användning av cannabinoider, men under många tillstånd finns det inte tillräckliga bevis som stöder dess användning. Det är också viktigt att tydligt förstå reglerna och förordningarna. I de flesta stater där programmet finns måste neurologer ha en certifiering för att expediera sådana läkemedel. Det är viktigt att notera att inte alla institutioner är villiga att tillåta sina anställda eller anknutna läkare att förskriva sådana föreningar.
Vilka är de vanligaste klagomålen som patienter med Parkinsons sjukdom hoppas att cannabis lindrar och vad säger du till patienter som insisterar på att använda dessa läkemedel?
Dr. Galvez-Jimenez:
Enligt min erfarenhet är tremor det symptom som patienter med Parkinsons sjukdom oftast hoppas att cannabis ska förbättras av. Jag betonar för patienterna att cannabis roll för Parkinsons sjukdom inte är slutgiltigt fastställd. Jag utbildar dem genom att förklara att de två vanligaste föreningarna för närvarande är CBD (cannabinoid) och i mindre utsträckning THC (tetrahydrocannabinol). Den senare, med sina psykoaffektiva effekter, kontrollerar vanligtvis symtomen inte genom direkt motorisk kontroll utan snarare genom att "ge en lugnande eller psykologisk effekt". Det är också viktigt att klargöra för de patienter som önskar göra det behovet av att hitta ett välrenommerat och pålitligt företag eller en distributör som kan garantera vilken produkt det är. Ätbara produkter, tuggbara produkter, hudoljelotioner och vaporizers är inte lämpliga för en tillförlitlig leverans av föreningen, och ännu viktigare är att vilken förening och dos som faktiskt ges varierar. De flesta studier baserades på användning av CBD och i doser på upp till 300 mg per dag, för att undvika användning av THC. De flesta leverantörer eller distributörer kan eventuellt isolera de aktiva kemikalierna från marijuanabladet; Mängden av sådana ämnen kan dock variera ganska mycket, och det finns ingen reglering från en oberoende myndighet av produkternas kvalitet. Vissa apotek erbjuder kombinationer av CBD och THC, med CBD i högre koncentrationer eller doser än THC. Vissa av dessa används eller rekommenderas av dem som tidigare har tillhandahållit dessa ämnen för både den psykoaffektiva effekten och den motoriska komponenten, till exempel.
Dr. Rodriguez:
Det vanligaste symtomet som patienter frågar om är förmodligen behandling av läkemedelsrefraktär vilotremor. Ett annat symtom som väcker frågan är förekomsten av levodopa-inducerade dyskinesier. Jag tror att orsaken till detta är den virala spridningen av videor av patienter med Parkinsons sjukdom och svåra dyskinesier som visar en signifikant förbättring efter att ha använt vad som verkar vara oljeformen av CBD. Frekventa motoriska fluktuationer är en annan orsak.
Tror du att medicinsk marijuana kommer att spela en roll vid Parkinsons sjukdom och rörelsestörningar?
Dr. Rodriguez:
Användningen av marijuana för medicinska ändamål är inte ny, och det verkar finnas bevis för användningen av marijuana som medicinsk behandling i forntida civilisationer. Att döma av anekdotiska erfarenheter från några av mina patienter tror jag att medicinsk marijuana kan spela en roll hos de patienter som lider av svår ångest och har symtom som lätt förvärras av ångest, såsom tremor och dyskinesier, ett vanligt förekommande fenomen vid rörelsestörningar. Läkemedlet kan också ge en känsla av "välbefinnande" för vissa av dem, vilket kan vara till nytta, särskilt för dem som lider av svåra motoriska fluktuationer eller dyskinesier. Forskning tyder på att förhållandet mellan THC och CBD kan vara viktigt för den effekt som människor får av behandlingen, och dessa är frågor som fortfarande behöver åtgärdas. Under tiden bör insatser riktas mot att utföra mer forskning för att besvara viktiga frågor om effekterna av marijuana vid Parkinsons sjukdom och andra rörelsestörningar.
Är marijuana, CBD eller THC användbara för epilepsi eller rörelsestörningar relaterade till epilepsi?
Dr. Garcia:
Flera epileptiska sjukdomar har initialt tolkats som möjliga rörelsestörningar. Detta är fallet med facio-brachial dystoniska anfall som har beskrivits i litteraturen om rörelsestörningar och epilepsi. Myokloniska onormala rörelser kan initialt diagnostiseras som rörelsestörningar och etiologin kan också vara epileptisk till sin natur. Faktum är att antiepileptiska läkemedel används för olika rörelsestörningar. Därför finns det en överlappning av manifestationer av rörelsestörningar och epilepsitillstånd. Föreningarna CBD och THC har redan studerats i djurmodeller och är för närvarande under forskning på människor. Hittills finns det inga starka bevis som stöder att dessa nya terapier är effektiva för vuxna patienter med epilepsi. Däremot finns det i den pediatriska populationen vissa bevis för förbättring av anfallsfrekvensen hos patienter med Dravet och Lennox Gastaut syndrom.
American Epilepsy Society har åtagit sig att stödja forskning inom detta område, och med tanke på osäkerheten kring tillgänglig kunskap "uppmanar de alla personer som berörs av epilepsi att rådfråga en epilepsispecialist för att utforska de befintliga behandlingsalternativen, så att de kan fatta välgrundade beslut tillsammans med sin specialist som väger riskerna och fördelarna med de olika behandlingsalternativen". För närvarande finns det ett stort intresse inom yrkesvärlden att utforska dessa nya möjliga behandlingar, och nya CBD-föreningar studeras. CBD kan visa bättre resultat än förväntat, vilket har bevisats hos pediatriska patienter. Tills bättre bevis visar tydliga resultat bör dock läkare informeras och dela information med patienter för att fatta det bästa beslutet för och med patienten.