Kognitiva problem vid Parkinsons sjukdom

Datum: mars 2017
Författare: Beth A. Vernaleo, PhD
redaktörer: Michael S. Okun, läkare, och Stella M. Papa, läkare

År 2013 lanserade Parkinson's Disease Foundation (PDF) Community Choice Research Award (CCRA), utformat för att främja forskning inom områden som identifierats som ouppfyllda behov inom Parkinsons sjukdomssamhället. Personer med Parkinsons sjukdom och vårdpartners tillfrågades "vilka forskningsområden tycker ni att forskare bör fokusera på för att göra skillnad i Parkinsons sjukdomssamhället?". År 2015 svarade över 300 personer från åtta länder med idéer.

Ett ouppfyllt behov som identifierats av många personliga arbetsgivare och kroniskt sjuka var att ta itu med kognitiva problem vid Parkinsons sjukdom och hur man bibehåller kognitiv funktion så länge som möjligt. Som ett resultat av detta organiserade PDF en tvärvetenskaplig arbetsgrupp med experter inom flera områden (rörelsestörningar, kognitiv neurologi, psykologi, socialt arbete, näring, omvårdnad, sjukgymnastik och åldrande) samt medlemmar i Parkinsons sjukdomsgemenskapen för att ta itu med detta behov, med fokus på icke-farmakologiska interventioner. Vi bad Beth Vernaleo PhD, biträdande chef för forskningsprogram vid PDF, att sammanfatta rekommendationerna som framkom från mötet.

Beth Vernaleo, PhD

Ett resultat av mötet som hölls i juni 2016 var en uppsättning rekommendationer för personer med Parkinsons sjukdom och vårdpartners, om vad de kan göra i varje skede av sin Parkinsons sjukdom för att bibehålla kognitiv hälsa. Dessa rekommendationer baserades på de bevis som presenterades vid mötet gällande effektiviteten av olika icke-farmakologiska interventioner såsom motion, kognitiv träning och kost.

Rekommendationer för tidig till mitten av Parkinsons sjukdom:

1. Träna enligt American Heart Associations riktlinjer
2. Håll dig aktiv socialt; gå med i en stödgrupp
3. Delta i kognitiva träningsövningar
4. Lär dig hanteringsstrategier, till exempel med en arbetsterapeut
5. Näringslära kan påverka kognition; prova en medelhavskost
6. Ta god tid på dig när du utför uppgifter och multitaska inte
7. Kommunicera med familj och vänner om du har det svårt

Rekommendationer för avancerad Parkinsons sjukdom:

Fortsätt att följa ovanstående rekommendationer, PLUS:

1. Utveckla en mycket strukturerad daglig rutin som du följer
2. Överväg användning av läkemedel för kognitiv funktionsnedsättning
3. Ha ett förhandsdirektiv på plats (livstestamente, behandlingar)
4. För vårdpartners – ta även hand om din egen hälsa
5. För vårdpartners – sök stöd som rådgivning

Ett andra, lika viktigt resultat av mötet var en uppsättning rekommendationer för vad vårdpersonal bör diskutera med sina Parkinsons sjukdomspatienter. Dessa rekommendationer baserades inte bara på bevis som presenterades vid mötet, utan även på feedback från representanter för Parkinsons sjukdomsgemenskapen som deltog i mötet.

Rekommendationer för vårdpersonal:

1. Ge information vid diagnos gällande kognitiva aspekter av Parkinsons sjukdom
2. Följ upp med ett möte eller en diskussion några veckor senare för att besvara frågor om Parkinsons sjukdom
3. Var ärlig med avseende på vilka förändringar i kognition som kan förväntas
4. Remittera till en neuropsykolog för kognitiv testning vid grundlinjen
5. Få kognition bedömd regelbundet
6. Hänvisa till arbetsterapi, sjukgymnastik, logopedi, socialt arbete och näringslära
7. Utvärdera patienter för depression och ångest eftersom de kan påverka kognition
8. Ta upp ämnet förplanering med patienter och vårdgivare

Även om vissa av dessa rekommendationer kan verka som sunt förnuft, pekade mycket av den feedback vi fick från PD-communityn på bristande information som förmedlades till dem om kognitiva förändringar vid den första diagnosen.

Kommentar

Daniel Weintraub, läkare

Det är inte förvånande att PDF-rapporten fann att många personer med Parkinsons sjukdom och vårdpartners identifierade att åtgärda kognitiva problem vid Parkinsons sjukdom och hur man bibehåller kognitiv funktion så länge som möjligt som viktiga ouppfyllda behandlingsbehov. Eftersom våra farmakologiska behandlingar för betydande kognitiv nedsättning vid Parkinsons sjukdom är få och har begränsad effekt, är icke-farmakologiska metoder nyckeln till att bevara, och kanske förbättra, kognitiva förmågor hos Parkinsons sjukdom. De mest studerade interventionerna är aerob träning och kognitiv träning, vilka båda är säkra, enkla och till och med roliga. Sociala aktiviteter kan också förbättra kognitiv funktion. Specifika dieter, såsom medelhavskosten, kan potentiellt ha långsiktiga kognitiva fördelar. Så att hålla sig aktiv och hälsosam är rekommendationer baserade på sunt förnuft, men det är viktigt att notera att de vetenskapliga bevisen som stöder dessa rekommendationer, särskilt för specifika fördelar vid Parkinsons sjukdom, är ganska begränsade. 

Utöver detta är det viktigt att minimera biverkningar av vanligt förekommande läkemedel och samtidig förekommande medicinska tillstånd. När det gäller läkemedel med antikolinerga egenskaper, både förskrivna för Parkinsons sjukdom och för andra medicinska tillstånd, bör de användas sparsamt hos Parkinsons patienter. Dessutom kan vissa ångestdämpande läkemedel (bensodiazepiner) och smärtstillande läkemedel (opioider) försämra kognitiva förmågor, särskilt vid kronisk användning. När det gäller samsjuklighet är det viktigt att noggrant övervaka och hantera eventuella kroniska kärlsjukdomar (t.ex. hypertoni, hyperkolesterolemi och diabetes) som kan skada hjärnans blodkärl och leda till kognitiv försämring. Beträffande Parkinsonsbehandlingar finns det inga bevis för att initialt val av Parkinsonsmedicinering har någon inverkan på den långsiktiga kognitiva statusen, men djup hjärnstimulering (DBS) kan leda till mild försämring inom specifika kognitiva domäner hos en delmängd av patienterna. Det är också känt att vissa vanliga psykiatriska (t.ex. depression och psykos) och andra icke-motoriska symtom (t.ex. sömnlöshet, överdriven dagsömnighet och ortostatisk hypotoni) vid Parkinsons sjukdom kan påverka kognitiv prestation negativt, så det är viktigt att rutinmässigt screena för och hantera viktiga icke-motoriska symtom.

Jennifer G. Goldman, läkare, MS

Det finns ett stort intresse för att studera icke-farmakologiska interventioner för att behandla kognitiv funktionsnedsättning eller förebygga kognitiv nedgång, men det finns för närvarande lite evidensbaserad medicin eller data. Anledningarna till detta kan vara många. Till exempel skiljer sig studier av icke-farmakologiska interventioner från våra "guldstandard"-farmakologiska studier av dubbelblinda, placebokontrollerade, randomiserade studier eftersom det inte alltid finns ett tydligt sätt att ha en "placebogrupp" för dessa interventioner. Av denna anledning har vissa studiedesigner valt att inkludera grupper som deltar i andra dagliga aktiviteter, olika livsstilsbeteenden, olika typer av träning eller "vanligt" beteende. Hittills saknar många studier jämförelsegrupper och skulle därför betraktas som motsvarighet till "öppna" farmakologiska studier, med den tillhörande förbehållet för potentiell bias. Urvalsstorlekarna i studier av fysisk och kognitiv träning vid Parkinsons sjukdom har vanligtvis varit i den mindre delen. Även om vissa kliniska prövningar av interventioner för fysisk och kognitiv träning visar positiva fördelar för prestationen på kognitiva tester, visar andra studier minimal eller ingen effekt. Att förstå varför det finns motstridiga resultat mellan studier är en viktig aspekt som kan påverka och förbättra framtida studiedesigner.

För närvarande finns det mycket att lära sig om de olika typerna av fysiska och kognitiva träningsinterventioner, dos och varaktighet, samt underhåll av interventionen om den är effektiv. Mer information behövs för att förstå de molekylära, cellulära och biologiska effekterna av dessa interventioner på hjärna, sinne och kropp. Dessutom finns det många valmöjligheter när det gäller studiedesign för val av utfallsmått, olika kognitiva domäner och neuropsykologiska tester, och detta representerar ett område för aktiv forskning. Det kan vara viktigt att också förstå inte bara effekterna av interventioner på kognitiv prestation, utan också hur dessa översätts till vardagsfunktioner. Huruvida effekterna av icke-farmakologiska interventioner är generaliserbara och varaktiga återstår också att se. Till exempel kan träning med övningar för en viss kognitiv domän (t.ex. minne eller exekutiva funktioner) förbättra det specifika området, men kanske inte generaliseras till andra kognitiva funktioner. Vi vet ännu inte hur länge effekterna av interventionen kan vara, om effekterna varar när träningen är avslutad, eller om den kan återfås när den avslutas. Motivation för att delta i träningsprogram och upprätthålla aktivitet är en annan faktor att beakta. Att ändra beteenden och hålla sig till nya rutiner är hårt arbete!

Även om ytterligare forskning behövs finns det stora möjligheter inom Parkinsons sjukdomsforskning att undersöka effekterna av icke-farmakologiska interventioner, såsom fysisk och kognitiv träning bland annat, på att förbättra hjärnhälsa och hjärnans anpassningar samt behandla kognitiva symtom och bevara kognitiv funktion.

Michael S. Okun, medicinsk chef, Parkinson's Foundation

Vi får hundratals samtal från patienter och vårdgivare och dussintals frågor om kognition och Parkinsons sjukdom på vår webbplats. Förutom att betona de ouppfyllda behoven och de fokusområden som föreslås i PDF-dokumentet, betonar vi också för varje person med Parkinsons sjukdom vikten av att använda ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för kognition och att vara försiktig med att multitaska. Att försöka göra för många saker samtidigt kan belasta den kognitiva reserven. Det finns många interventioner som kan ha fördelar för kognition, och vi betonar för familjer att tänka bortom medicinerna.

Connie Marras, läkare, PhD

Det är tydligt att upprätthållandet av kognitiva förmågor är högprioriterat för personer med Parkinsons sjukdom och deras vårdgivare, och att det inte finns tillräckligt med bevis för att ge välgrundade rekommendationer om hur detta ska göras. Även om vi under tiden till stor del måste förlita oss på vårt sunda förnuft, är det absolut nödvändigt att fylla de kunskapsluckor som finns idag.