Rehabilitering som en terapeutisk metod för dystoni

Datum: juni 2019
Förberedd av SIC-medlem: Aparna Wagle Shukla, läkare
författare: Amit Batla, MBBS, läkare och DM, Lynley Bradnam, PhD, och Teresa Kimberley, PhD
redaktörer: Stella Papa, läkare

Dystoni är den tredje vanligaste rörelsestörningen som kännetecknas av kraftiga ofrivilliga muskelkontraktioner som leder till onormala ställningar och rörelser. Det finns olika kliniska former av dystoni, och de nuvarande tillgängliga behandlingarna är fortfarande mestadels symptomatiska. Medan den stora majoriteten av fokala dystonier svarar väl på farmakologiska och kirurgiska behandlingar, fortsätter många patienter med generaliserad dystoni att ha blandade svar. Användningen av rehabiliteringsbaserade behandlingar har framträtt som ett sätt att förbättra resultaten baserat på den positiva effekten som visats vid andra rörelsestörningar. I den här bloggen bjöd vi in ​​doktorerna Batla, Bradnam och Kimberley, som har expertis inom detta område, för att diskutera statusen för att använda en rehabiliteringsmetod för behandling av dystoni.

Vilka är begränsningarna med nuvarande farmakologiska och kirurgiska behandlingar för dystoni?

Dr. Batla

Nuvarande behandlingar för dystoni är huvudsakligen symtomatiska och inte botande. Systemiska (orala) farmakologiska behandlingar, inklusive antikolinerga, dopaminerga och GABAerga läkemedel, är de vanligast förskrivna terapierna för dystoni.^{1, 2} Effekten är dock blygsam (i intervallet 50–60 % förbättring av kliniska poäng) och äventyras av dosbegränsande biverkningar. Mycket av bevisen som stöder dessa läkemedelsbehandlingar kommer från studier med små urval, icke-blindade bedömningar och anekdotisk klinisk erfarenhet. Ingen av dessa behandlingar har genomgått storskaliga, dubbelblindade, placebokontrollerade studier.^{3, 4}  Således har vi inte FDA-godkännande för användning av dessa läkemedel i USA.

För lindring av fokal dystoni är intramuskulär injektion av botulinumneurotoxiner (BoNT) en av de huvudsakliga behandlingarna, men BoNT-injektioner är smärtsamma, dyra och kräver täta klinikbesök vanligtvis var tredje månad. Dessutom kan biverkningar av BoNT, såsom dysfagi och nackstörning, om än tillfälliga, markant försämra livskvaliteten. Dessutom medför långvarig användning av BoNT en risk för att utveckla immunresistens, även om nyare formuleringar verkar medföra lägre risker.⁵ En annan brist är att BoNT kanske inte tillräckligt tar itu med alla aspekter av dystoni. BoNT kan till exempel vara ineffektivt för den apraxi av ögonlocksöppning som förekommer vid blefarospasm och larynxdystoni. Vissa former av dystoni är mer responsiva eller resistenta mot BoNT. Tydliga exempel är spasmodisk adduktordystoni som förbättras mer förutsägbart än abduktordystoni, eller många typer av cervikal dystoni som svarar mycket bättre än anterocollis, vilket kräver erfarna händer för att injicera de djupa nackmusklerna.²

Djup hjärnstimulering (DBS) är en viktig behandling för dystoni, men förbättringen i utfallsmått har ett brett spektrum (20–70 %), och markörer som prediktivt kan ge kirurgiska utfall har inte identifierats.⁶ Lämplig användning av DBS-behandling begränsas också av höga kostnader, patienters behörighet för kirurgi och regulatoriska utmaningar (FDA har endast godkänt DBS för dystoni under en undantagskategori för humanitära sjukdomar). Irreversibla ablativa kirurgiska ingrepp används hos patienter med fasta kontrakturer, eller om det finns risk för hårdvarurelaterade komplikationer, eller om en permanent implanterad hårdvara inte är acceptabel för patienten.²

Dystoni är förknippad med flera icke-motoriska symtom, inklusive smärta, depression, ångest, sömnstörningar och sensoriska och kognitiva brister;⁷ Dessa symtom är dock ofta underuppmärksammade och underbehandlade. Nuvarande farmakologiska och kirurgiska behandlingar är inte användbara för att minska smärta, ångest och depression, vilka alla är symtom som i hög grad påverkar livskvaliteten för patienter med dystoni.⁸

Finns det en roll för fysisk rehabilitering vid dystoni?

Dr. Bradnam

Definitivt! Vår senaste forskning har visat att personer med dystoni har ytterligare funktionella brister, vissa påverkar gång och balanskontroll. Vissa patienter kan ha rädsla för att falla och synsvårigheter som avsevärt minskar livskvaliteten. Fysisk rehabilitering bör användas ur ett helhetsperspektiv, inte bara riktad mot den dystoniska kroppsdelen. Till exempel har de flesta terapeutiska interventioner för cervikal dystoni hittills fokuserat på övningar som syftar till att minska nackbesvären, men har haft begränsad framgång. Det är nödvändigt att uppmuntra personer med dystoni att engagera sig i fysisk aktivitet för att bibehålla/förbättra sin fysiska och psykiska hälsa och välbefinnande.

Dr. Kimberley

Det finns betydande funktionsnedsättningar förknippade med fokal dystoni på grund av smärta och nedsättning, minskat deltagande i dagliga aktiviteter, sysselsättning, förlust av självförtroende och trötthet. Dessa nedsättningar kan åtgärdas med sjukgymnastik. Många småskaliga studier har undersökt de potentiella fördelarna med icke-farmakologiska strategier såsom transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), punktskriftsträning och Kinesiotejpning, vibrationsbaserad träning och rörelseövning. Dessa strategier har utvecklats på grund av bevis på avvikelser i sensomotorisk integration vid dystoni. Det har funnits varierande grader av framgång med tillämpningen av dessa strategier.

Vid cervikal och handdystoni kan sjukgymnastik vara till hjälp i kombination med injektioner av botulinumtoxin för att stärka musklerna som injicerats med toxinet, främja förbättrad kroppshållning, stärka antagonistmuskler, förbättra avslappning, arbetseffektivitet och trötthetshantering. Förbättringar har observerats i termer av minskad sjukdomsgrad, livskvalitet och motorisk prestation. Det finns vissa bevis för att kombinationen av sjukgymnastik och rehabilitering kan minska botulinumdosen. Vid generaliserad dystoni har sjukgymnastik en lovande roll i att återträna mer normala rörelsemönster och ställningar inom ramen för dagliga aktiviteter som att gå, springa, sträcka sig och gripa tag, och förflytta sig från en plats till en annan. ⁹

Underutnyttjar vi rehabiliteringsbaserade terapier vid dystoni? Vilka är de nuvarande utmaningarna?

Dr. Kimberley

De största utmaningarna som begränsar användningen av rehabilitering för dystoni är brist på tillräcklig evidens och ett lågt antal utbildade experter. En systematisk granskning som genomfördes för några år sedan fann inga evidensnivåer på A1- eller A2-nivå för interventioner med specifik sjukgymnastik och arbetsterapi för dystoni.¹⁰  En nyare granskning föreslog dock ett klassificeringssystem för rehabiliteringsinterventioner och fastställde att rörelsepraktik hade den högst rankade evidensen.3 I USA remitteras patienter med dystoni sällan till sjukgymnaster, och behandling av personer med dystoni täcks vanligtvis inte. I Sverige, där sjukgymnastik används vanligare vid behandling av cervikal dystoni än i USA, rankar patienter det som den näst mest effektiva interventionen efter botulinumtoxin.¹¹ I en europeisk undersökning rapporterade endast hälften av de 24 deltagande länderna enkel tillgång till rehabiliteringsterapier.

De flesta studier som hittills genomförts har inkluderat ett litet antal deltagare; har använt ett brett spektrum av övningar, från aktiva isometriska övningar till stretching, biofeedback, sensorisk träning och avslappningstekniker inklusive massagebehandling.³ Systematiska översikter har därför dragit slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera någon särskild strategi för behandling av dystoni.^{3, 12} Med tanke på mångfalden av denna sjukdom är det dock osannolikt att en enda intervention kommer att visa sig effektiv. Komplexa sjukdomar kräver komplexa interventioner, vilket är svårt att standardisera i en randomiserad kontrollerad studie. Detta betyder inte att positiva effekter för en given individ inte kan uppnås med välutbildade vårdgivare. Enligt min mening är det vi behöver mest finansiering för att stödja storskaliga studier.

Dr. Bradnam

Vi utnyttjar dessa behandlingar i för liten utsträckning, och detta är faktiskt ett globalt problem. Vi behöver öka medvetenheten om dystoni hos allierad vårdpersonal, utveckla effektiva behandlingar och implementera dem i tillgängliga och prisvärda tjänstemodeller.

Även om anpassning av interventionen för att möta den individuella patientens behov har en tydlig fördel, är stora protokollbaserade kliniska prövningar svåra att följa. Det finns ett mycket begränsat antal vetenskapligt validerade studier som stöder tydliga fördelar, och stora prövningar är ganska utmanande att utforma. På grund av dessa betydande begränsningar har inga specifika riktlinjer för rehabiliteringsbehandlingar utvecklats, vilket leder till en övergripande underutnyttjandegrad.

Vilken kombination av rehabiliteringstekniker har visat sig ha mest effektiv kontroll av dystonisymtom?

Dr. Bradnam

Jag tror inte att det är så enkelt som att till exempel rikta in sig på olika nackmuskler med övningar som stärkande agonister och stretchande antagonister. Vi måste tänka på hjärnnätverket som understöder dystoni och utforma interventioner för att rikta in sig på det nätverket. Övningar tjänar till att simulera afferenta signaler från muskler till hjärnan, vilka, om de levereras felaktigt, kan överbelasta den dystoniska hjärnan som redan bearbetar sensorisk information på ett dysfunktionellt sätt. Lillhjärnan är känd för att delta som en nyckelnod i det dysfunktionella hjärnnätverket, rörelser som förbättrar lillhjärnans afferenta bearbetning kan vara värda att överväga. Det är viktigt att inte använda en "one size fits all"-metod, eftersom varje presentation av dystoni är olika. Bedömning av de viktigaste motoriska (t.ex. tremor) och icke-motoriska (t.ex. trötthet) symtomen kan ge ledtrådar till de dominerande neurala kretsarna som är dysfunktionella hos den individen, och detta kan användas för att vägleda interventioner inklusive övningar.

Dr. Batla

Arbetsterapi har en roll att spela för att underlätta dagliga aktiviteter, och sensorisk-motorisk integrationsbaserad fysioterapi har en roll att spela för att kontrollera smärta och ofrivilliga rörelser. I kombination med adekvat medicinering och kognitiva beteendestrategier för smärta och neuropsykiatriska symtom kan dessa rehabiliteringsterapier leda till ett bättre resultat. Kombinationsstrategier har dock inte validerats, och i slutändan undergräver bristen på stödjande bevis rekommendationerna för dessa tillvägagångssätt i stor utsträckning. 

Dr. Kimberley

Jag anser att ett viktigt första steg är att kliniker för rörelsestörningar behöver rekrytera sjukgymnaster och arbetsterapeuter, och sedan investera i deras utbildning för effektiva behandlingsstrategier för personer med dystoni. Detta har potential att utöka nyttan av botulinumtoxin och erbjuda ett alternativ för dem som söker det. För det andra måste vi inse att rörelseövning (genom rehabilitering) är en kraftfull drivkraft för neuroplastisk förändring i hjärnan. Således kommer en bättre förståelse av dystonis natur som en hjärnstörning att hjälpa oss att förfina rehabiliteringsstrategier för att matcha nuvarande vårdstandard.

Sammanfattningsvis har dystoni många kliniska former, och nuvarande farmakologiska och kirurgiska behandlingar har flera begränsningar. Därför kanske nuvarande standardbehandlingar inte optimalt kontrollerar muskelöveraktiviteten eller de många sekundära problem som bidrar till funktionsnedsättning. Orsakerna till och manifestationerna av dystoni är inte begränsade till motoriken, vilket ytterligare ökar komplexiteten i utformningen av effektiva behandlingar. Rehabilitering har en lovande roll som kompletterande behandling; vi har dock inte utnyttjat dess terapeutiska potential till fullo. Ett tvärvetenskapligt program som tar itu med de många aspekterna av dystoni hos patienten som helhet skulle kunna fylla de nuvarande luckorna och därigenom uppnå den välbehövliga terapeutiska framgången för denna utmanande sjukdom.

Referensprojekt

1. Batla A, Stamelou M, Bhatia KP. Behandling av fokal dystoni. Nuvarande behandlingsalternativ inom neurologi 2012;14:213-229.

2. Jinnah HA, Factor SA. Diagnos och behandling av dystoni. Neurologiska kliniker 2015;33:77-100.

3. Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, Bradnam L, Kimberley TJ. Systematisk granskning av rehabilitering vid fokal dystoni: Klassificering och rekommendationer. Rörelsestörningar klinisk praxis 2018;5:237-245.

4. Hu W, Rundle-Gonzalez V, Kulkarni SJ, et al. En randomiserad studie av botulinumtoxin kontra botulinumtoxin plus sjukgymnastik för behandling av cervikal dystoni. Parkinsonism och relaterade sjukdomar 2019.

5. Jochim A, Meindl T, Mantel T, et al. Behandling av cervikal dystoni med abo- och onabotulinumtoxin A: långsiktig säkerhet och effekt i daglig klinisk praxis. Journal of Neurology 2019.

6. Dietz N, Neimat J. Neuromodulering: Djup hjärnstimulering för behandling av dystoni. Neurokirurgiska kliniker i Nordamerika 2019;30:161-168.

7. Stamelou M, Edwards MJ, Hallett M, Bhatia KP. Det icke-motoriska syndromet vid primär dystoni: kliniska och patofysiologiska implikationer. Brain: a journal of neurology 2011;135:1668-1681.

8. Ben-Shlomo Y, Camfield L, Warner T, grupp Ec. Vilka är de avgörande faktorerna för livskvalitet hos personer med cervikal dystoni? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:608-614.

9. Volpe D, Abbruzzese G. Rehabilitering av dystoni. I: Morris ME, Iansek R, red. Rehabilitering vid rörelsestörningar. Cambridge: Cambridge University Press, 2013: 174-184.

10. Delnooz CC, Horstink MW, Tijssen MA, van de Warrenburg BP. Paramedicinsk behandling vid primär dystoni: en systematisk granskning. Rörelsestörningar: officiell tidskrift för Movement Disorder Society 2009;24:2187-2198.

11. Silfors A, Solders G. [Att leva med dystoni. En enkätstudie bland medlemmar i Svenska Dystonipatientföreningen]. Lakartidningen 2002;99:786-789.

12. Contarino MF, Smit M, van den Dool J, Volkmann J, Tijssen MA. Otillfredsställda behov i hanteringen av cervikal dystoni. Gränser i neurologi 2016;7:165.