Sjukgymnastik och tränings roll i behandlingen av Parkinsons sjukdom

Datum: oktober 2016
författare: Tanya Simuni, läkare, Connie Marras, läkare, PhD, och Terry Ellis, PhD, PT, NCS
redaktörer: Michael S. Okun, läkare, och Stella M. Papa, läkare

Nuvarande farmakologisk behandling är ofullständigt effektiv för att kontrollera symtomen på Parkinsons sjukdom och patienter söker ofta kompletterande metoder. Träning är en övertygande strategi eftersom nya bevis tyder på både fysiska och kognitiva fördelar och, i jämförelse med många farmakologiska behandlingar, är det billigt.

Professor Connie Marras: Vi bad professor Terry Ellis, sjukgymnast och forskare vid Boston University i Boston, MA, USA, och Dr. Tanya Simuni, neurolog inom rörelsestörningar och klinisk forskare vid Northwestern University i Chicago, IL, USA, att diskutera de aktuella bevisen för att införliva sjukgymnastik och träning i rutinmässig patientbehandling, kunskapsluckorna och de steg som behövs för att klargöra deras roll.  

Professor Terry EllisDet finns ett växande antal randomiserade kontrollerade studier och metaanalytiska studier som stöder fördelarna med fysioterapi och träning vid behandling av Parkinsons sjukdom. Även om många av de tidiga träningsstudierna vid Parkinsons sjukdom saknade tillräcklig kvalitet, hade små urvalsstorlekar och var kortvariga (6–12 veckor) till sin natur, använder senare träningsstudier mer rigorösa metoder, har större urvalsstorlekar och är mer långvariga (6–24 månader) – vilket ger mer robusta bevis till stöd för träning. International Parkinson and Movement Disorder Society Uppdatering av evidensbaserad läkemedelsgranskning drog slutsatsen att sjukgymnastik sannolikt är effektivt – i kombination med farmakologisk behandling – vid behandling av motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom. Även om stora framsteg har gjorts kvarstår frågor. Till exempel, trots entusiasmen kring bevisen för de neurobeskyddande och neurorestorativa effekterna av träning i djurmodeller av Parkinsons sjukdom, finns det få studier som undersöker mekanismerna bakom effekterna av träning på den mänskliga Parkinsons hjärna. Den "bästa" formen och den "optimala" dosen av träning har ännu inte fastställts. 

Trots kunskapsluckorna stöder evidensen att träning bör integreras i den kliniska behandlingen av Parkinsons sjukdom. Till exempel har de betydande fördelarna med aerob träning, progressiv styrketräning och balansträning hos personer med Parkinsons sjukdom visats med få biverkningar. Med tanke på potentialen för träningsinducerad neuroplasticitet rekommenderas att man börjar träna så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Detta bör inkludera tidig remiss till sjukgymnastik för utskrivning av ett evidensbaserat träningsprogram. Det är också välkänt att engagemang i träning måste vara kontinuerligt – på lång sikt – för att optimera fördelarna. Precis som vid farmakologisk behandling kommer fördelarna att försvinna om träningen avbryts. Effektiva metoder för att underlätta införandet av träning i det dagliga livet bland personer med Parkinsons sjukdom behövs. 

Dr. Tanya Simuni - Sjukgymnastik och träning i klinisk behandling av Parkinsons sjukdom: Evidens och praktik:
Det är helt sant att träning under de senaste 15 åren har blivit en obligatorisk del av den omfattande behandlingen av personer med Parkinsons sjukdom. Antalet publikationer om träningsstudier har ökat med en faktor 10 sedan 2000. Ur klinisk behandlingssynpunkt finns det tillräckligt med bevis för att råda patienterna att engagera sig i ett strukturerat träningsprogram som inkluderar en kombination av aeroba aktiviteter, uthållighetsaktiviteter och balansaktiviteter. Data från en stor patientkohort följt av National Parkinson Foundation Kompetenscentra stöder uppfattningen ”sunt förnuft” att det aldrig är för sent att börja träna och att träningsintensiteten gör skillnad.

Men ur ett vetenskapligt perspektiv, om vi vill närma oss träningsterapi med samma rigorösa inriktning som farmakologisk och kirurgisk behandling av Parkinsons sjukdom, förblir ett antal frågor obesvarade, inklusive vad som är den optimala dosen, frekvensen, intensiteten och modaliteten. Dessa frågor behandlas rutinmässigt i fas 2-studier inom läkemedelsutveckling. Studier som tar upp dessa frågor pågår; det är dock osannolikt att ett recept någonsin skulle "passa alla". Den mest vetenskapligt stimulerande och utmanande frågan att ta itu med är om nyttan av träning är begränsad till att maximera kompensationsmekanismer eller om den verkligen har neuromodulerande och neurobeskyddande effekter. Att utforma studier för att ta itu med den senare frågan (fas 3) kommer att vara utmanande, dyrt och förhastat tills frågorna om dos, frekvens och modalitet har behandlats i fas 2-protokollen.

Under tiden bör patientorganisationer lobba för ökad täckning av tidig sjukgymnastik som ett sätt att utbilda Parkinsons sjukdomsgrupper om lämpliga träningsmetoder. Samtidigt bör experter på patientcentrerad resultatforskning utveckla studier inriktade på att öka följsamheten till träning, potentiellt med hjälp av "smart teknik" i form av ambulerande övervakningssystem och bärbara enheter.

Jag skulle vilja få Dr. Ellis expertinput om vilka steg som krävs för att förbereda de avgörande studierna av träning som sjukdomsmodifierande intervention vid Parkinsons sjukdom.

Professor Terry Ellis: Det är fortfarande oklart om en typ av träning är bättre än en annan eller om träningens intensitet har betydelse vid Parkinsons sjukdom. Baserat på resultaten från hittills genomförda träningstester vid Parkinsons sjukdom verkar det finnas en specificitet i träningseffekten. Med andra ord resulterar aerob träning i de största vinsterna i kardiorespiratorisk funktion medan progressiv motståndsträning leder till de största förbättringarna i styrka och balansövningar bidrar till de största vinsterna i postural kontroll. Så i vissa avseenden finns det ingen optimal träning eller "one size fits all"-metod – lämpligt träningsrecept beror på det önskade resultatet.  

Men om målet är sjukdomsmodifiering, skulle man kunna argumentera för att vi behöver identifiera vilken form av träning som har störst inverkan på att minska Parkinsons motoriska symtom – analogt med den metod som används i farmakologiska studier. Aerob träning, progressiva styrketräning och balansträning har alla visat sig minska sjukdomens svårighetsgrad mätt med MDS-UPDRS motorpoäng. Ska vi jämföra dem? Kombinera dem? Det finns fördelar med båda metoderna. När det gäller dos finns det blandade resultat, där vissa studier pekar på vikten av högintensiv träning medan andra visar motsvarande förbättringar vid lägre intensitet. SPARX-studien, en pågående multicenter fas II-studie på de novo-patienter med Parkinsons sjukdom, undersöker genomförbarheten av måttlig och högintensiv aerob träning och effekten på UPDRS motoriska poäng. Denna dos-responsinterventionsstudie kommer att ligga till grund för utvecklingen av en fas III-studie. Liknande metoder för att bestämma optimal dosering av progressiv styrketräning och balansträning är motiverade. Andra centrala studier som bör göras inkluderar sådana som identifierar beteendestrategier för att optimera engagemang i träning på lång sikt hos personer med Parkinsons sjukdom. Effektiva strategier kan sedan införlivas i långsiktiga kliniska fas III-träningsstudier.
 

Slutliga anmärkningar

Dr. Tanya Simuni: Träning har blivit en integrerad del av den övergripande behandlingen av personer med Parkinsons sjukdom. Även om ett antal kunskapsluckor kvarstår och måste åtgärdas i framtida studier, finns det tillräckligt med bevis för att stödja omedelbara fördelar med träning för att kliniker ska förespråka regelbunden fysisk aktivitet. Patientorganisationer bör fortsätta att lobba för resurser som krävs för att erbjuda strukturerade program anpassade till olika förmågenivåer hos personer med Parkinsons sjukdom.