Kan vi ställa en ny diagnos och behandla Parkinsons sjukdom med telemedicin?

Datum: mars 2021
Förberedd av SIC-medlem: Roy Alcalay, läkare, MS
författare: Ray Dorsey, läkare; Stanley Fahn, läkare; T. Poplar, läkare (pseudonym)
Redaktör: Un Jung Kang, MD

COVID-19-pandemin och kraven på social distansering förändrade abrupt hur vi behandlar rörelsestörningar, inklusive Parkinsons sjukdom (PD). Användningen av telemedicin blev ett viktigt sätt att ge vård till personer som drabbats av PD. Över 40 % av personer med PD i en studie uppgav att de skulle vilja fortsätta använda någon form av telemedicin även efter att pandemin är över (1). Huruvida en NY diagnos av PD kan ställas och läkare kan tillhandahålla lämplig behandlingsplan och rådgivning via telemedicin är dock fortfarande obesvarat. För att diskutera dessa frågor bjöd jag in tre diskussionspartners. Dr. T. Poplar (pseudonym) är en läkare som diagnostiserades och behandlades på distans under COVID-19-pandemin. Dr. Ray Dorsey är en ledande klinisk forskare vars forskningsinriktning är telemedicin och Dr. Stanley Fahn är en uppskattad klinisk forskare som lade grunden för vår förståelse av fenomenologin bakom rörelsestörningar, inklusive Parkinsons sjukdom.

Dr. Poplar, kan du beskriva dina erfarenheter av att få PD-diagnos och behandling via telemedicin?

Jag är läkare i 60-årsåldern som först utvecklade symtom under det senaste året, med början i ena benet. Jag kunde inte få en personlig tid hos min föredragna neurolog på flera månader. Sedan, tyvärr, började covid-19-pandemin, vilket stängde ner de flesta besök på mottagningen. Men som tur var för mig öppnades det upp för telehealth-besök och jag kunde boka en tid snabbt. Även i det tidiga skedet kunde min neurolog enkelt diagnostisera Parkinsons sjukdom genom anamnes och fysisk undersökning som utfördes via videokonferens. Med diagnosen säkerställd påbörjades behandlingen. Jag remitterades också till en sjukgymnast, som tog emot mig via telehealth och påbörjade ett program med övningar och uppföljande telehealth-besök, vilket var oerhört hjälpsamt. Sedan dess har jag haft några uppföljande telehealth-besök och allt eftersom mina symtom fortskred, fortskred även behandlingarna. Genom hela tiden kände jag att telehealth-besöken var bekväma och mycket effektiva.

Skulle personliga undersökningar vara ännu bättre? Kanske det. Ändå tyckte jag att besöken var effektiva och tillfredsställande. Telehälsa sparade mig timmar av restid för varje besök och gjorde snabb uppföljningsvård mer tillgänglig. Jag uppskattade verkligen att ha den möjligheten.

Dr. Dorsey, kan man ställa en PD-diagnos under ett telemedicinbesök?

I de flesta fall, ja. Generellt sett visar studier att 80 % av diagnoserna (för alla tillstånd) baseras på anamnes, 10 % på fysisk undersökning och resten på diagnostiska tester (t.ex. laboratorieundersökningar, bilddiagnostik). Anamnesen kan lätt erhållas via telemedicin och är i många fall mer effektiv när den utförs i patientens naturliga miljö. Undersökningen som görs på distans är helt enkelt inte lika bra som den är personligen. Med det sagt, för Parkinsons sjukdom görs en stor del av undersökningen genom observation. Med undantag för bedömningar av stelhet och balans kan och utförs hela den motoriska undersökningen av MDS-UPDRS rutinmässigt på distans. 

Dessutom är diagnosen Parkinsons sjukdom i de flesta fall relativt enkel. En anamnes på asymmetrisk vilotremor, långsamma rörelser, luktsinnesförlust och förstoppning hos en medelålders person genererar en mycket kort lista över differentialdiagnostiska överväganden. Dessutom, allt eftersom sjukdomen fortskrider, kan diagnosen Parkinsons sjukdom, enligt Sir William Osler, "ställas med en snabb blick". 

Med det sagt är många fall långt ifrån klara, och en detaljerad, och ofta upprepad, undersökning behövs. Diagnostiska tester, inklusive en DAT-skanning eller genetisk testning, kan vara till hjälp. En närmare, mer intim kontakt som ett personligt besök kan erbjuda kan krävas. Tid kan helt enkelt behövas eftersom vi vet att tidig diagnos, även i de bästa händer, kan vara fel i cirka 10 % av fallen.

Slutligen måste vi flytta vårt fokus från vad telemedicin inte kan göra till vad den kan. På mindre än en månad i USA ökade antalet telemedicinska besök för Medicare-mottagare hundrafaldigt. Utan telemedicin skulle många av våra befintliga patienter ha fått lite, om ens någon vård. För många är ingen neurologisk vård regel, inte undantag. Över 100 % av Medicare-mottagarna med Parkinsons sjukdom träffar inte en neurolog av något slag inom fyra år efter diagnosen, och de som inte gör det har sämre hälsoresultat. 

Vi kan använda den nya tekniken från detta århundrade för att avsevärt utöka vår räckvidd, särskilt till befolkningsgrupper som länge varit underförsörjda. Dessutom kan vi tänka ut och utveckla nya vårdmodeller som till exempel kan göra det möjligt för en Parkinsonsspecialist att få kontakt med många patienter med Parkinsons sjukdom eller möjliggöra utökad tillgång till kliniker från flera discipliner (t.ex. sjukgymnastik, dietister). Idag leder en sjukgymnast vid Harvard träningsklasser med 100 personer för patienter med Parkinsons sjukdom, inklusive för en av mina på landsbygden i norra New York. Sådan patientcentrerad vård var tidigare otänkbar. Framtiden väntar oss.

Kan man ställa en ny diagnos av Parkinsons sjukdom vid ett telemedicinbesök?

Stanley Fahn, MD, New York. NY, USA

Svaret är ett kvalificerat "ja" eftersom det beror på hur subtila eller svåra de kliniska tecknen är. Vid extremt subtila tecken, som vid icke-tremulerande Parkinsons sjukdom, kan inte ens en detaljerad undersökning personligen ge en säker diagnos av Parkinsons sjukdom (eller andra former av parkinsonism). Men med bara den minsta möjliga synlig tremor i vila är diagnosen vanligtvis lätt att fastställa. Som bevis ska jag citera två exempel. Först behöver vi inte leta längre än till den första medicinska publikationen om Parkinsons sjukdom, nämligen James Parkinsons An Essay on the Shaking Palsy (2). Parkinson beskrev sex personer med sjukdomen som nu bär hans namn. Tre undersöktes personligen, de andra tre observerades gående på Londons gator. Dessa tre observerade individer hade den karakteristiska tremorn och böjda hållningen; en hade också en långsam, hasande gång, och de andra två hade gångstörningar. 

Det andra exemplet är diagnosen PD (eller möjligen postencefalitisk parkinsonism) ställd från en nyhetsfilm under andra världskriget. Nyhetsfilmen fångade kort Adolf Hitlers tremor i vänster hand när han gick långsamt medan han skakade hand (med höger hand) med uppställda tyska arméofficerare (3). Denna scen visas igen i en senare artikel (4). Det har funnits andra skrifter som beskriver Hitlers parkinsonism (5,6), men själva filminspelningen av tremorn i vänster hand (3,4) är det mest övertygande beviset. Ingen ytterligare undersökning behövs.

Även vid icke-tremulerande Parkinsons sjukdom, så länge det finns tydliga motoriska tecken på bradykinesi, stelhet, maskerade ansikten, böjd hållning, hasande gång, festination eller frysning av gången, kan diagnosen ställas på avstånd. Som bevis för detta påstående ska jag ge två personliga erfarenheter.

Första anekdoten: En kväll promenerade jag i min by och fick syn på en man ungefär 20 meter framför mig som gick i samma riktning. Jag lade märke till hans långsamma, korta tempo, lätt böjda hållning och brist på armsvängningar. Det fanns ingen tremor, men de andra dragen tydde på att han hade parkinsonism. På grund av hans långsamma gång hann jag ikapp honom och kände igen honom som en bekant jag sällan möter. Jag var tvungen att snabbt bestämma mig för om jag skulle informera honom om mitt diagnostiska intryck eller inte, och bestämde mig för att det var i hans bästa intresse att jag gjorde det. Efter att jag förklarat mina observationer föreslog jag att han skulle träffa en av mina parkinsonologkollegor för en definitiv diagnos och klinisk vård. Han var tacksam för min omtanke; det hade inte fallit honom in att Parkinsons sjukdom var ansvarig för att han saktade ner tempot. Han träffade min kollega och blev bättre med levodopabehandling och mådde bra.

Den andra situationen involverar en professionell kollega vars röst blev mjuk och hans gester minskade, vilket väckte mina misstankar om tidig Parkinsons sjukdom. Flera veckor senare uppstod en tydlig viloskakning i ena handen medan han talade inför en grupp. Jag bestämde mig för att det rätta var att prata med honom efter att de andra deltagarna lämnat rummet och informera honom om mina observationer. Han var tacksam för min insikt och oro. Han bad om min hjälp och kom under min vård. Lyckligtvis svarade han bra på levodopabehandling med tillägg av alprazolam som han tar när han behöver presentera inför en grupp. Denna enkla behandling har gjort det möjligt för honom att fortsätta sin akademiska karriär och gett honom lindring från stress- och ångestinducerad ökning av hans skakningar, samt känner att hans tillstånd är under kontroll.

Ett videotelemedicinskt besök möjliggör uppenbarligen mycket mer detaljerade observationer än några sekunder eller minuter av en distansobservation, vilket illustreras i alla ovanstående exempel. Telemedicin erbjuder alltså en bättre möjlighet att ställa en diagnos av Parkinsons sjukdom än att stöta på någon avslappnat. Efter det tidiga, subtila stadiet av Parkinsons sjukdom kommer de kliniska motoriska dragen att bli tillräckligt framträdande för att de flesta kliniker ska kunna ställa en diagnos av Parkinsons sjukdom under ett telemedicinskt besök. Differentialdiagnoser för andra former av parkinsonism kommer alltid att uppstå, oavsett om det är under ett tv-besök eller vid en personlig utvärdering. Det senare möjliggör mer detaljerad undersökning (t.ex. dragtest och OKN-testning) som kan göra det möjligt för klinikern att ställa en alternativ parkinsondiagnos, såsom MSA eller PSP. Dagens kliniker har turen att ha tillgång till telemedicintekniken som gör det möjligt för dem att ställa en diagnos av Parkinsons sjukdom i de flesta situationer.

---

REFERENSER

1. Feeney MP, Xu Y, Surface M, Shah H, Vanegas-Arroyave N, Chan AK, Delaney E, Przedborski S, Beck JC, Alcalay RN. COVID-19 och social distansering har en negativ inverkan på personer med Parkinsons sjukdom: en enkätstudie. NPJ Parkinsons Dis. 2021 21 januari;7(1):10. doi: 10.1038/s41531-020-00153-8. PMID: 33479241; PMCID: PMC7820020.
2. Parkinson J: En essä om skakande pares, London, Sherwood, Neely och Jones, 1817.
3. Hägglund JV. Hitlers Parkinsons sjukdom: en videoillustration. Mov Disord. 1992 okt;7(4):383-4. doi: 10.1002/mds.870070418. PMID: 1484538.
4. Lieberman A. Hitlers Parkinsons sjukdom började 1933. Mov Disord. 1997 mars;12(2):239-40. doi: 10.1002/mds.870120216. PMID: 9087984.
5. Lieberman A. Adolf Hitler hade postencefalitisk parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord. April 1996;2(2):95-103. doi: 10.1016/1353-8020(96)00005-3. PMID: 18591024.
6. Bhattacharyya KB. Adolf Hitler och hans Parkinsonism. Ann Indian Acad Neurol. 2015 okt-dec;18(4):387-90. doi: 10.4103/0972-2327.169536. PMID: 26713007; PMCID: PMC4683874.