Chorea och Huntingtons sjukdom

Diagnos är utmanande eftersom korea har samma fenomenologi oavsett dess etiologi. Korea klassificeras vanligtvis som primär (idiopatisk, ärftlig) eller sekundär (förvärvad). Ärftliga koreaforma sjukdomar tenderar att utvecklas smygande och är generellt symmetriska, medan förvärvad korea är mer benägen att vara akut eller subakut och kan vara asymmetrisk eller unilateral. Det finns ett brett spektrum av till synes orelaterade orsaker, från graviditet (chorea gravidarum) till ärftliga former som Huntingtons sjukdom och benign ärftlig korea, infektion/immunrelaterade såsom Sydenhams korea och systemisk lupus erythematosus, fokala vaskulära lesioner i basala ganglierna, läkemedel som levodopa, neuroleptika och orala preventivmedel, eller olika metabola och endokrinologiska sjukdomar såsom hypertyreos, hypo/hyperparatyreos och hypo/hyperglykemi. Dess patofysiologi involverar en funktionell dysreglering av basala gangliernas motorkrets, där den slutliga talamus-kortikala outputen ökar, vilket resulterar i ökad rörelse och korea. Störningen i basala gangliernas kretsar kan bero på strukturell skada, selektiv neuronal degeneration, blockad av neurotransmittorreceptorer, metaboliska störningar eller autoimmuna tillstånd.

Behandling av korea innebär att man tar itu med dess rotetiologi. Tyvärr har inget medel visat sig bromsa eller stoppa utvecklingen av ärftlig korea, med undantag för kopparreducerande behandlingar vid Wilsons sjukdom. De vanligaste symtomatiska behandlingarna av korea inkluderar användning av dopaminreceptorblockerande medel och dopaminutarmande medel såsom tetrabenazin, valbenazin och deutetrabenazin. Autoimmuna koreasyndrom såsom systemisk lupus erythematosus (SLE) och antifosfolipidantikroppssyndrom kan också svara på behandling med glukokortikoider, plasmautbyte eller intravenöst immunoglobulin (IVIG).

Bidragit av Shu-Leong Ho, MD, FRCP
Henry G. Leong Professor & Avdelningschef University of Hong Kong,
Queen Mary -sjukhuset
Neurologiavdelningen, Medicinska institutionen
Hong Kong

Uppdateringar 2019 Bidragna av:

Esther Cubo, läkare, PhD
Neurolog
Sjukhuset Universitario Burgos
Burgos, Spanien

Mark Guttman, läkare, FRCPC
Direktör
Centrum för rörelsestörningar
Toronto, ON, Kanada

Brandon Barton, läkare
UNIVERSITETSLEKTOR
Rush University Medical Center
Chicago, IL USA

Huntingtons sjukdom kännetecknas kliniskt av en triad av motoriska, kognitiva och psykiatriska symtom. Motoriska symtom inkluderar: försämrad ofrivillig (korea) och frivilliga rörelser; minskad manuell fingerfärdighet, sluddrigt tal, sväljsvårigheter, balansproblem och fall. Det kan också uppvisa parkinsonism och dystoni (vanligare vid tidig debut, kallad Westphal-varianten). Kognitiva symtom kännetecknas initialt av förlust av snabbhet och flexibilitet i tänkandet, men utvecklas senare till global demens. Psykiatriska symtom kan inkludera: depression (vanligast), mani, tvångssyndrom, irritabilitet, ångest, agitation, impulsivitet, apati och social tillbakadragenhet.

Definitiv diagnos ställs genom genetisk testning och bekräftas genom riktad mutationsanalys av en CAG-trinukleotid-expansion av ≥36 upprepningar i HTT-genen. Prediktiv genetisk testning är ett alternativ för individer som riskerar att utveckla HD, en kategori som inkluderar asymptomatiska individer med en positiv familjehistoria av HD, eller patienter med en positiv familjehistoria som har prodromala symtom (t.ex. irritabilitet, ångest, depression eller kognitiv nedsättning) som tyder på den förestående debuten av symtomatisk HD. Genetisk rådgivning i förväg rekommenderas innan prediktiv genetisk testning påbörjas. För HD-familjer är preimplantationsgenetisk testning möjlig och därför möjlig att välja embryon för överföring utan den HD-genmutationen. Prenatal testning görs endast i situationer där modern skulle överväga att avbryta graviditeten om fostret testar positivt. Annars är prenatal testning detsamma som att testa ett asymptomatiskt barn, vilket inte rekommenderas etiskt.

För en patient med korea som är atypisk för HD eller är negativ för genetisk mutation i HD, är differentialdiagnosen bred och består av ärftliga och förvärvade orsaker till korea. I dessa fall kan hjärn-MR vara användbar för att identifiera en alternativ diagnos, såsom ischemisk infarkt, pantotenatkinasassocierad neurodegeneration, multipel skleros, neoplasm eller Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. Annars bör ytterligare tester indikeras baserat på medicinsk och familjär historia, fysisk och neurologisk undersökning.

Den bästa vården för patienter med Huntingtons sjukdom ges av ett tvärvetenskapligt team av sjukvårdspersonal och stödjande vårdgivare som tillgodoser patienters och familjers breda fysiska och psykologiska behov, och hanterar nya problem när de uppstår genom långtidsuppföljning. Dopaminreceptorblockerande medel eller dopaminnedbrytande medel kan användas om korea stör livskvaliteten. Psykiatriska symtom som depression, psykos och agitation hanteras på liknande sätt som alla andra psykiatriska tillstånd. Icke-farmakologiska metoder för vissa funktionella svårigheter och beteendemässig dysfunktion vid Huntingtons sjukdom är viktiga. Icke-farmakologiska ingrepp inkluderar logopedi och kostvård för att hantera dysfagi och viktminskning, samt sjukgymnast för att hantera gångnedsättningar och fall. Tyvärr finns det ingen känd effektiv behandling för demens i samband med Huntingtons sjukdom. Stereotaktisk kirurgi (DBS) för allvarliga och invalidiserande fall av korea har rapporterats. Undersökande behandlingar som gensläckning genom antisense-oligonukleotidtekniker pågår för närvarande.

Bidragit av Hubert Fernandez, läkare
Huvud, rörelsestörningar
Institutionen för neurologi
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio, USA
 

Uppdatering 2019 av Esther Cubo, MD, PhD och Mark Guttman, MD, FRCPC