Datum: September 2022 
Utarbetad av SIC-medlemKirsten Zeuner, läkare  
FörfattarnaStoyan Popkirov, läkare; Petra Schwingenschuh, läkare; David L Perez, läkare, MMSc; Mark Edwards MBBS, kandidatexamen, PhD 
redaktörLorraine Kalia, läkare, doktor 

Beskrivning 

Funktionella rörelsestörningar (FMD) är rörelsestörningar där kliniska tecken som distraktionsförmåga tyder på frivilliga rörelser, men de upplevs av patienter som ofrivilliga. Patienter kan uppvisa funktionell tremor, dystoni, tics/ryckningar, gångsvårigheter och/eller parkinsonism. Funktionell tremor är den vanligaste kliniska presentationen. Så kallade "röda flaggor" som tyder på funktionell tremor inkluderar plötslig debut, spontan remission och variation över tid i patientens historia eller under klinisk undersökning.¹  Specifika metoder för att testa distraktionsförmåga inkluderar förändringar i tremorns karaktär med en manöver som fingertoppning. Medan patienten ombeds att kopiera en rytmisk rörelse kan tremorn variera i frekvens, amplitud eller riktning. Ytterligare manövrar för att testa tremorns distraktionsförmåga inkluderar att utföra kognitiva uppgifter (räkna månader bakåt, beräkna aritmetiska uppgifter), en externt signalerad ballistisk rörelse eller att fästa en vibrationsgaffel på fingrar, hand eller arm.² Patofysiologiskt finns det i allmänhet inga strukturella avvikelser i hjärnan på makroskopisk skala, men förändringar i hjärnans nätverks funktion.³ Icke desto mindre kan FMD såväl som andra funktionella neurologiska störningar (FND) återspegla BÅDE programvaru- och hårdvaruproblem.⁴ FMD betraktas som en multinätverkssjukdom med hypoaktivitet i den temporoparietala övergången och onormal interaktion med sensorimotoriska cortex. Dessutom har en förlust av sensorisk dämpning rapporterats som korrelerar med förlusten av känsla av handlingsfrihet, och kan vara ett neuralt korrelat till upplevelsen av den onormala rörelsen som ofrivillig.⁵ Andra studier har också identifierat ökad överhörning (konnektivitet) mellan motorisk kontroll och limbiska/salience-nätverksområden. Det är allmänt accepterat att behandling bör inkludera specialiserad fysioterapi.^6,7 och kognitiv beteendeterapi.⁸ Här diskuterar vi aspekter relaterade till diagnos, patofysiologi och behandling med fyra experter på FMD. 

 

Artikelöversikt Hoppa till:  Vilka neurofysiologiska diagnostiska kriterier för FMD är användbara och praktiska? Är mul- och klövsjuka en nätverkssjukdom? Vilka är bevisen för behandling av mul- och klövsjuka? Slutsatser

 

Vilka neurofysiologiska diagnostiska kriterier för FMD är användbara och praktiska? Är dessa kriterier tillräckligt tillförlitliga för att stödja diagnosen, även om läkaren inte är 100 % säker? 

Dr. Stoyan Popkirov och professor Dr. Petra Schwingenschuh: 

Klinisk diagnos av FMD är ofta möjlig, men i vissa fall är neurofysiologiska mätningar till hjälp, och en "laboratoriebaserad" säkerhetsnivå kan bidra till tidig positiv diagnos. Neurofysiologi är särskilt användbar för tremoranalys och urskiljning av olika typer av myoklonus eller dystoni.⁹  

Professor Dr Petra Schwingenschuh:  

För funktionell tremor används accelerometri och yt-EMG för att identifiera variation i tremorfrekvens och amplitud, tremoruppfångning eller tremorupphör med hjälp av en externt signalerad rytm, och signifikant koherens mellan antagonistmuskler med hjälp av standard- eller wavelet-koherensanalys.^{10, 11} Ett testbatteri med EMG- och accelerometerregistreringar av tremor i övre extremiteter i avslappnat tillstånd, utsträckt med och utan viktbelastning, under knackningsuppgifter och vid utförande av ballistiska rörelser visade hög känslighet (90 %) och specificitet (96 %) för att differentiera funktionella tremor från andra tremor.¹¹ 

Hittills har den neurofysiologiska diagnosen av funktionella ryckningar baserades på polymyografiska fynd såsom variabel muskelrekrytering, variabel burstduration på >100 ms, och distraktion/entrainment samt förekomsten av en Bereitschaftspotential (BT) i EEG före en ryckig rörelse med hjälp av backaveraging. Känsligheten hos ett positivt blodtryck för att diagnostisera funktionella ryckningar är dock begränsad och dess utvärdering är subjektiv. Att kombinera händelserelaterad desynkronisering (ERD) i det breda betaområdet och kvantitativa blodtrycksanalyser förbättrar diagnostiseringen av funktionella ryckningar och kan vara användbart hos patienter med klinisk misstanke om funktionella ryckningar med ett negativt klassiskt blodtryck.¹² 

Det finns ett stort antal neurofysiologiska avvikelser vid dystoni, de flesta relaterade till förlust av hämning (t.ex. reciprok hämning eller kortintervallig intrakortikal hämning bedömd med transkraniell magnetisk stimulering). De flesta av dessa avvikelser delas med funktionell dystoni9. Med hjälp av parad associativ stimuleringsteknik uppvisade icke-funktionell dystoni ökad plasticitet, medan funktionell dystoni inte uppvisade denna avvikelse.13 Blinkningskonditionering visade en desinhiberad R2-återhämtningscykel hos patienter med blefarospasm, medan den var normal hos patienter med funktionell blefarospasm.¹⁴ 

Kontingent negativ variation (CNV) är en potentiell biomarkör för onormal uppmärksamhet och för behandlingsrespons hos patienter med FMD. CNV är en negativ kortikal våg som föregår en i förväg utsedd imperativ stimulus som kräver ett snabbt motoriskt svar. Nyligen har klinisk förbättring av FMD efter fysioterapi associerats med snabbare reaktionstider och normalisering av CNV, vilket saknades vid studiens början.¹⁵ 

Värdet av neurofysiologiska diagnostiska biomarkörer för att differentiera rena FMD från FMD som förekommer samtidigt med en annan rörelsestörning är okänt, vilket är en begränsning i klinisk praxis. Vissa av testerna utförs endast i specialiserade neurofysiologiska laboratorier och tillgången kan därför vara begränsad. 

Dr. David Perez: 

Dr. Popkirov och professor Schwingenschuh har gett en utmärkt beskrivning av många relevanta frågor. Därför vill jag bara göra några kompletterande reflektioner. Den första är att i många kliniska fall kan en skicklig neurologisk undersökning vara tillräcklig för att ställa en "regelbunden" diagnos av FMD. De fysiska undersökningstecken som kan användas för att ställa en klinisk diagnos av FMD vid sängkanten har nyligen sammanfattats i en publikation i British Medical Journal 2022, författad av Selma Aybek och mig.¹⁶ Det är viktigt att betona (särskilt för praktikanter) att de fysiska undersökningstecknen för att med säkerhet ställa en kliniskt fastställd diagnos av FMD bör vara robust närvarande (med andra ord, kännetecknen för variation/distraherbarhet och/eller entrainment är lätt uppenbara vid undersökning).¹⁷ I fall där resultaten av kliniska undersökningar vid sängkanten endast är marginellt positiva, bör försiktighet iakttas för att hålla ett öppet sinne för differentialdiagnosen – samt överväga potentiell användning av laboratoriebaserade data för att ge ytterligare diagnostisk bekräftelse om sådana tester finns tillgängliga.  
 

Är mul- och klövsjuka en nätverkssjukdom? Vilka hjärnområden är involverade? Vilka är bevisen från neuroavbildningsstudier? 

Dr. Stojan Popkirov:  

Det finns studier som tyder på att (neurologiska) förändringar i hjärnans konnektivitet kan bidra till uppkomsten av mul- och klövsjuka (MKS). Vissa starkt sammankopplade navområden, särskilt i den mediala prefrontala och insulära cortex, har upprepade gånger "tänts upp" i neuroavbildningsstudier. Med tanke på variationen i symtom skulle jag dock inte betrakta MKS som en "nätverkssjukdom" i ordets strikta bemärkelse. Men att tänka i termer av nätverk, snarare än till exempel Brodmann-områden, kommer säkerligen att förbättra vår förståelse av MKS. 

Professor Dr. Mark Edwards: 

Jag tror att det är användbart att beakta de hjärnnätverk som verkar vara involverade i mul- och klövsjuka (FMD), eftersom detta kan ge oss insikter i nya mål för behandling och kan tillhandahålla terapeutiska biomarkörer (till exempel kan en normalisering av nätverksaktivitet i samband med en ny behandling uppmuntra oss att fortsätta med den även om den kliniska effektiviteten initialt är liten). Det finns dock viktiga fallgropar som vi behöver vara medvetna om. För det första är personer med FND anmärkningsvärt heterogena i sina symtom, samsjuklighet och etiologiska riskfaktorer. Dessa aspekter kan alla påverka nätverksfunktionen i hjärnan och kan i slutändan förvirra resultaten från funktionell avbildning och elektrofysiologiska studier. Genom att analysera data på gruppnivå i en mycket heterogen kohort kan vi missa viktiga interindividuella skillnader och kan också missta nätverksförändringar som en del av mekanismen för produktion av funktionella symtom när de istället relaterar till en vanlig samsjuklighet såsom depression eller posttraumatiskt stressyndrom. Det finns sätt att kringgå dessa förvirrande faktorer, som att göra en inom-subjektsanalys före och efter behandling eller genom att ha mycket stora kohorter där det finns tillräcklig statistisk styrka för att dela upp patienter efter faktorer som symtomtyp och samsjuklighet. För det andra måste vi alltid vara noga med att komma ihåg att den neurobiologiska nivån för beskrivning av FND genom exempelvis funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) bara är en beskrivningsnivå. Den är inte nödvändigtvis den mest verkliga eller viktiga eller grundläggande ur ett behandlingsperspektiv. Enligt min mening måste kliniker och akademiker ständigt hålla i åtanke hela spektrumet av nivåer på vilka man kan beskriva och förklara FND (neurobiologisk, psykologisk, social och alla nyanser av grått däremellan). Genom att göra det kan vi utveckla en verkligt integrerad förståelse av FND, vilket ger oss den bästa chansen att utveckla behandlingar och tjänster som verkligen möter patienternas behov.  

Dr. David Perez: 

FMD befinner sig i skärningspunkten mellan neurologi och psykiatri. Dessa är hjärnrelaterade tillstånd som huvudsakligen verkar drivas av onormala funktionella kretsinteraktioner inom och över flera hjärnnätverk. Även om mycket mer forskning behövs för att heltäckande belysa patofysiologin för FMD (och relaterade FND-presentationer mer allmänt), finns det nya data som stöder funktionella förändringar på nivån av sensomotorik, ventral uppmärksamhet (inklusive temporoparietala övergången) och salience/limbiska nätverk, bland andra fynd.¹⁸ För att ge några exempel har flera artiklar identifierat onormal funktionell koppling mellan temporoparietala övergången och sensomotoriska hjärnområden.^{19, 20}, ett fynd som har tolkats som en försämring av självständighetsuppfattningarna med tanke på de temporoparietala övergångarnas roll i denna högre ordningsberäkning. Andra studier av fMRI-studier i uppgifts- och vilotillstånd har observerat ökad funktionell konnektivitet mellan hjärnområden för motorisk kontroll och delar av salience-/limbiska nätverk;^21-23 Dessa fynd har föreslagits representera ett ökat "limbiskt" inflytande över motorisk funktion (i likhet med hög arousal och negativa affektiva tillstånd som kapar normal motorisk funktion). Ett annat sätt att sammanfatta dessa fynd är att den temporoparietala övergången och de cingulo-insulära hjärnområdena utför integrativa hjärnfunktioner av högre ordning och att avvikelser i integrationen av multimodal information också kan spela en roll i patofysiologin.  

Jag skulle vilja ta upp ytterligare två punkter. Den första är att det finns en växande mängd fynd inom strukturell neuroavbildning inom FMD (inom grå substans och diffusviktad avbildning).⁴ Detta tyder på att strukturell neuroanatomi på den "mikroskopiska" nivån också kan spela en roll i patofysiologin för FND. Även om det finns mycket arbete att göra har jag undrat om strukturella fynd kan relatera till sårbarheten för utveckling av mul- och klövsjuka, och att de funktionella konnektivitetsprofilerna kan relatera mer till "tillstånds"-karakteristika för att ha en FMD vid en given tidpunkt. Dessa reflektioner förblir spekulativa i nuläget. Den andra punkten är att det har gjorts fantastiskt arbete inom vårt område som belyser den sannolika rollen för prediktiva bearbetningsavvikelser i kognitiva modeller för FMD.²⁴ Mina forskarkollegor och jag har diskuterat hur prediktiv bearbetning och neurokonstruktion också kan vara ett perspektiv genom vilket man kan föreslå integrerade kognitiv-affektiva modeller för FMD och andra FND-presentationer i bredare bemärkelse. Doktorerna Johannes Jungilligens och Sara Paredes-Echeverri har tillsammans lett en artikel som just publicerats i Brain om detta ämne som kan vara av intresse för läsare.²⁵  
 

Vilka bevis finns det för behandling av mul- och klövsjuka? Är det mer sannolikt att studierna stöder enbart fysioterapi eller i kombination med beteendeterapi? 

Dr. Stojan Popkirov: 

Det finns fortfarande för få randomiserade kontrollerade studier för att möjliggöra en evidensbaserad jämförelse mellan fysioterapi enbart och i kombination med beteendeterapi. Med tanke på det breda spektrumet av etiologi och svårighetsgrad kommer personliga behandlingsplaner att vara mer användbara än program som passar alla. Hos patienter med uttalad psykiatrisk samsjuklighet eller med dysfunktionella relationer som bidrar till sjukdomsförloppet är det osannolikt att fysioterapi utan psykoterapi leder till varaktig återhämtning. I de fall där fysioterapi enbart anses tillräcklig måste den följa psykologiska principer som är kärnan i FMD. Randomiserade studier har till exempel visat att fysioterapi bör styra uppmärksamheten bort från underskottet, snarare än att fokusera explicit på de drabbade lemmarna eller rörelserna, och återställa rörelsens automatik genom att utnyttja de interna inkonsekvenser som finns vid funktionella störningar.⁶ När kronisk smärta är en drivkraft bakom patofysiologi är fysioterapi som motverkar rädsla-undvikande-cykeln genom exponering för smärtsamma aktiviteter mer effektiv än smärtberoende behandling.²⁶ 

Professor Mark Edwards: 

Heterogenitet är nyckeln här, och enligt min erfarenhet bör kliniker och annan vårdpersonal verkligen prioritera bedömning innan de fattar behandlingsbeslut. Bedömningsprocessen tar ofta tid, vilket ofta är en bristvara i modern medicinsk praxis. Den är dock verkligen avgörande för personer med FND. Denna bedömningsprocess kan behöva sträcka sig över ett antal möten när patienterna är komplexa och kan involvera olika medlemmar i ett tvärvetenskapligt team.  

I en randomiserad förstudie av specialiserad fysioterapi ville Glenn Nielsen och jag själv randomisera 60 patienter till specialiserad eller standard neurofysioterapi.6 Vi screenade slutligen 210 patienter med FMD för behörighet att få dessa 60 patienter, där personer exkluderades från denna intervention på grund av faktorer som överväldigande smärta eller trötthet, obehandlade och betydande psykiatriska störningar. Denna studie var positiv och har nu utvecklats till en multicenterstudie där vi har använt samma inklusions- och exklusionskriterier (www.physio4FMD.co.uk). Jag är säker på att om vi inte hade använt dessa exklusionskriterier skulle den ursprungliga studien inte ha haft ett positivt resultat. Därför bör en korrekt bedömning av alla diagnoser, upprätthållande av närvarande faktorer och prioritering av den mest rimliga behandlingen (inklusive ingen aktiv behandling) utgöra grunden för all tjänst för personer med FMD.  

Dr. David Perez: 

Jag är glad att kunna rapportera att det finns en växande terapeutisk verktygslåda för hantering av mul- och klövsjuka – en som inkluderar potentiella terapeutiska roller för fysisk rehabilitering och/eller psykoterapi.18 Ett stort positivt steg framåt har varit utvecklingen av konsensusrekommendationer för sjukgymnastik, arbetsterapi och tal- och språkterapi för patienter med funktionella motoriska symtom (inklusive svårigheter med talutgång). Det finns också en växande evidensbas som stöder en roll för psykoterapi, framför allt kognitiv beteendeterapi.²⁷ Medan mer storskalig klinisk forskning behövs för att ytterligare definiera de mest effektiva interventionerna för att behandla mul- och klövsjuka, blir det allt tydligare att ett behandlingspaket som "passar alla" kanske inte visar sig vara den optimala slutprodukten. Med tanke på heterogeniteten i symtompresentationer som finns vid mul- och klövsjuka, liksom heterogeniteten i samtidigt närvarande icke-motoriska och neuropsykiatriska symtom, anser jag att området bör se över kliniska prövningsdesigner i denna population för att möjliggöra studier av "personliga" behandlingspaket baserade på både klinisk fenotyp och den biopsykosociala formuleringen. Det finns många utmaningar och nyanserade frågor att utarbeta. I likhet med detta, även om många patienter sannolikt kan dra nytta av de nya behandlingsparadigmerna som utvecklas för mul- och klövsjuka, kommer en delmängd av behandlingsresistenta individer också att definieras. Framtida forskningsinsatser kommer att behöva börja undersöka denna specifika delpopulation av patienter med mul- och klövsjuka.  

 

 

Referensprojekt

1. Morgante F, Edwards MJ, Espay AJ. Psykogena rörelsestörningar. Continuum (Minneapolis-Minn) 2013;19(5 Rörelsestörningar):1383-1396. 
2. Thenganatt MA, Jankovic J. Psykogen tremor: en videoguide till dess utmärkande drag. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) 2014;4:253. 
3. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Funktionell neurologisk sjukdom: nya subtyper och gemensamma mekanismer. Lancet Neurol 2022;21(6):537-550. 
4. Begue I, Adams C, Stone J, Perez DL. Strukturella förändringar vid funktionell neurologisk sjukdom och relaterade tillstånd: ett programvaru- och hårdvaruproblem? Neuroimage Clin 2019;22:101798. 
5. Parees I, Brown H, Nuruki A, et al. Förlust av sensorisk dämpning hos patienter med funktionella (psykogena) rörelsestörningar. Brain 2014;137(Pt 11):2916-2921. 
6. Nielsen G, Buszewicz M, Stevenson F, et al. Randomiserad förstudie av fysioterapi för patienter med funktionella motoriska symtom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88(6):484-490. 
7. Nielsen G, Stone J, Matthews A, et al. Sjukgymnastik för funktionella motoriska störningar: en konsensusrekommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113-1119. 
8. Espay AJ, Ries S, Maloney T, et al. Kliniska och neurala svar på kognitiv beteendeterapi för funktionell tremor. Neurology 2019;93(19):e1787-e1798. 
9. Hallett M. Neurofysiologiska studier av funktionella neurologiska sjukdomar. Handb Clin Neurol 2016;139:61-71. 
10. Kramer G, Van der Stouwe AMM, Maurits NM, Tijssen MAJ, Elting JWJ. Wavelet koherensanalys: Ett nytt tillvägagångssätt för att särskilja organiska och funktionella tremortyper. Clin Neurophysiol 2018;129(1):13-20. 
11. Schwingenschuh P, Saifee TA, Katschnig-Winter P, et al. Validering av "laboratoriebaserade" kriterier för funktionell (psykogen) tremor. Mov Disord 2016;31(4):555-562. 
12. Beudel M, Zutt R, Meppelink AM, et al. Förbättring av neurofysiologiska biomarkörer för funktionella myokloniska rörelser. Parkinsonism Relat Disord 2018;51:3-8. 
13. Quartarone A, Rizzo V, Terranova C, et al. Onormal sensomotorisk plasticitet vid organisk men inte vid psykogen dystoni. Brain 2009;132(Pt 10):2871-2877. 
14. Schwingenschuh P, Katschnig P, Edwards MJ, et al. Återhämtningscykeln för blinkreflexen skiljer sig åt mellan essentiell och förmodad psykogen blefarospasm. Neurology 2011;76(7):610-614. 
15. Teodoro T, Koreki A, Meppelink AM, et al. Kontingent negativ variation: en biomarkör för onormal uppmärksamhet vid funktionella rörelsestörningar. Eur J Neurol 2020;27(6):985-994. 
16. Aybek S, Perez DL. Diagnos och behandling av funktionell neurologisk störning. BMJ 2022;376:o64. 
17. Perez DL, Hunt A, Sharma N, Flaherty A, Caplan D, Schmahmann JD. Varningsmeddelanden om diagnostisering av funktionell neurologisk sjukdom som neurolog under utbildning. Neurol Clin Pract 2020;10(6):484-487. 
18. Perez DL, Edwards MJ, Nielsen G, Kozlowska K, Hallett M, LaFrance WC, Jr. Årtionde av framsteg inom motorisk funktionell neurologisk sjukdom: fortsatt momentum. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021. 
19. Voon V, Gallea C, Hattori N, Bruno M, Ekanayake V, Hallett M. Konverteringsstörningens ofrivilliga natur. Neurology 2010;74(3):223-228. 
20. Maurer CW, LaFaver K, Ameli R, Epstein SA, Hallett M, Horovitz SG. Nedsatt självständighet vid funktionella rörelsestörningar: En fMRI-studie i vilotillstånd. Neurology 2016;87(6):564-570. 
21. Diez I, Ortiz-Teran L, Williams B, et al. Kortikolimbisk snabbspårning: förbättrad multimodal integration vid funktionell neurologisk sjukdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90(8):929-938. 
22. Aybek S, Nicholson TR, O'Daly O, Zelaya F, Kanaan RA, David AS. Emotion-rörelseinteraktioner vid konversionsstörning: en FMRI-studie. PLoS One 2015;10(4):e0123273. 
23. Voon V, Brezing C, Gallea C, et al. Emotionella stimuli och motorisk konversionsstörning. Brain 2010;133(Pt 5):1526-1536. 
24. Edwards MJ, Adams RA, Brown H, Parees I, Friston KJ. En Bayesiansk redogörelse för 'hysteri'. Brain 2012;135(Pt 11):3495-3512. 
25. Jungilligens J, Paredes-Echeverri S, Popkirov S, Barrett LF, Perez DL. En ny vetenskap om känslor: implikationer för funktionella neurologiska störningar. Brain 2022. 
26. den Hollander M, Goossens M, de Jong J, et al. Exponera eller skydda? En randomiserad kontrollerad studie av exponering in vivo jämfört med smärtberoende behandling som vanligt hos patienter med komplext regionalt smärtsyndrom typ 1. Pain 2016;157(10):2318-2329. 
27. Gutkin M, McLean L, Brown R, Kanaan RA. Systematisk granskning av psykoterapi för vuxna med funktionell neurologisk sjukdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020.