Heta ämnen och kontroverser kring stela personspektrumstörningar (SPSD)
Datumseptember 2023
Utarbetad av SIC-medlemMario Cornejo-Olivas, läkare
FörfattarnaBettina Balint, läkare; Kailash Bhatia, läkare, doktor
redaktörLorraine Kalia, läkare, doktor
Beskrivning
Stiff person spectrum disorders (SPSD), inklusive Stiff Person Syndrome (SPS), är sällsynta autoimmuna sjukdomar med brett fenotypspektrum orsakade av antikroppar mot neuronala proteiner. För närvarande finns det betydande utmaningar med att diagnostisera och behandla SPSD. Här diskuterar professor Bettina Balint och professor Kailash Bhatia några av utmaningarna samt kontroverser kring diagnos, associerade komorbiditeter och behandling av SPSD.
1. Vilka faktorer bidrar till förseningen i diagnosen av stela personspektrumstörningar (SPSD)? Behövs uppdateringar av diagnoskriterierna?
Professor Bettina Balint
Patienter med SPSD står ofta inför en lång resa, vanligtvis flera år, innan de får rätt diagnos och behandling. De vanligaste feldiagnoserna är ortopediska (degenerativ ryggradssjukdom, och onödig eller till och med skadlig kirurgi är inte ovanligt), psykiatriska, psykosomatiska eller funktionella neurologiska störningar. Den viktigaste faktorn här är förmodligen att många läkare inte är bekanta med de kliniska presentationerna av SPSD, därför måste vi sträva efter bättre utbildning och ökad medvetenhet.
Å andra sidan är en felaktig diagnos av SPSD ett ökande problem. Här baseras feldiagnosen ofta på låga positiva antikroppstestresultat. Detta kan också potentiellt äventyra patienter i en tid präglad av nya och ökade immunterapier, inklusive den utbredda användningen av autolog hematopoetisk stamcellstransplantation.
Vi hoppas att båda aspekterna kan åtgärdas med uppdaterade diagnoskriterier.
2. Vilka framsteg har gjorts på senare tid kring utveckling av biomarkörer för diagnos och prognos av SPSD?
Prof Bettina Balint och Prof Kailash Bhatia
Sammantaget ligger de viktigaste framstegen i identifieringen av olika antikroppar och en bättre förståelse av deras roll som biomarkörer för olika immunpatofysiologier.
3. Vilka samsjukligheter kan associeras med SPSD?
Prof Bettina Balint och Prof Kailash Bhatia
Om vi delar upp SPSD efter underliggande immunpatofysiologi är den största gruppen de med antikroppar mot glutaminsyradekarboxylas (GAD). Anti-GAD-autoimmunitet involverar andra neurologiska syndrom som cerebellär ataxi, fokal (ofta temporallobs-) epilepsi och limbisk encefalit. Det associeras också med olika autoimmuna endokrinopatier som typ 1-diabetes och sköldkörtelsjukdom, samt med perniciös anemi och vitiligo. Däremot är paraneoplastiska former av anti-GAD SPSD generellt sett sällsynta.
SPSD med glycinreceptorantikroppar (GlyR) bör utvärderas för tymom. GlyR-antikroppar kan förekomma samtidigt som GAD-antikroppar, så det som nämnts ovan gäller även här. Amfifysinantikroppar är en stark indikator på underliggande bröst- eller lungcancer. SPSD-varianter med DPPX-antikroppar kan ha B-cellsmaligniteter i en liten andel av fallen.
Beträffande det utvidgade fenotypiska spektrumet av SPSD – dvs. utöver stelhet, spasmer och hyperekplexi – finns det naturligtvis fenotyper med framträdande myoklonus (vad professor David Marsden kallade "ryckande styv man") och andra tecken på hjärnstammen (t.ex. okulomotorisk störning inklusive blickpares och ptos) som i varianten av progressiv encefalomyelit med rigiditet och myoklonus (PERM). Det finns också varianter med andra egenskaper relevanta för respektive antikropp som beskrivits ovan: med GAD-antikroppar, ofta cerebellär ataxi och mindre ofta epilepsi; med amfifysin-antikroppar, myelopati (t.ex. med sensorisk ataxi); med DPPX-antikroppar, långvarig diarré.
4. När är den bästa tiden att påbörja immunterapi vid SPSD: tidigt kontra att vänta på sjukdomsbörda? Hur ser er strategi ut vid refraktära fall?
Prof Bettina Balint och Prof Kailash Bhatia
Det här är viktiga frågor och svaren kräver i slutändan studier och data som vi inte har. Med tanke på att paradigmet vid de flesta autoimmuna CNS-sjukdomar har skiftat till tidig behandling, skulle vi argumentera för en tidig start av immunterapi även vid SPSD, i syfte att stoppa immunprocessen även om de nuvarande symtomen inte är allvarliga. Vissa fall svarar bra på första linjens behandling (t.ex. IVIG) och andra inte. Andra linjens behandling inkluderar rituximab eller cyklofosfamid, eller en kombination av båda. Vissa centra har rapporterat gynnsamma svar på autolog hematopoetisk stamcellstransplantation vid SPSD. Det är värt att notera att det finns fall som verkar inte svara på immunterapi (längre?), och principen "gör ingen skada" måste hållas i åtanke.