Ataxia-serien: Bortom lillhjärnan - Icke-motoriska egenskaper och multisystemvård vid genetiska ataxier

Idag diskuterar vi ämnet bortom lillhjärnan, icke-motoriska funktioner och båda systemvården vid genetisk ataxi. Chris, tack för att du är med oss.

Dr. Christopher Stephen: Hej Orlando. Tack för att jag fick komma, och det är kul att se dig efter vår [00:01:00] framgång i Houston på MDS-PAS.

Professor Orlando Barsottini: Perfekt. Chris, min första fråga är att vi känner till de motoriska symtomen vid ataxi, men icke-motoriska symtom är ofta underuppmärksammade och underrapporterade. Vilka icke-motoriska symtom bör patienter och läkare vara medvetna om?

Dr. Christopher Stephen: Absolut. Jag menar, det är ett mycket viktigt område och föga förvånande, i likhet med andra rörelsestörningar som Parkinsons sjukdom, är de genetiska ataxierna förknippade med ett brett spektrum av icke-motoriska symtom, vilka kan vara besvärande och funktionsnedsättande. De påverkar livskvaliteten avsevärt. Kognitiva och neuropsykiatriska symtom är mycket vanliga och dessa tenderar att uppstå efter ataxins debut och senare i sjukdomsförloppet.

Även om det finns vissa ataxier som SCA48 där detta kan vara ett tidigt tecken, är det något att se upp för. Kognitiv funktion är ofta relaterad till [00:02:00] det cerebellära kognitiva effektiva syndromet vid genetiska ataxier, till skillnad från att vara baserat och när det gäller behandling, behandlas detta på liknande sätt som andra degenerativa kognitiva störningar. Psykiatriska störningar är också mycket vanliga, antingen stigande cerebellärt kognitivt affektivt syndrom, CCS, eller reaktiva på motoriska problem, nedgång och rädsla för framtiden, vilket är mycket förståeligt. Faktum är att depression fann sig förekomma hos 17% i en stor SCA-kohort, och upp till 36% i Friedreichs ataxi. Psykiatriska symtom kan behandlas antingen av patientens neurolog eller allmänläkare, eller primärvårdsläkare eller av psykiater. Och som alltid bör kliniker också fråga om självmordstankar eftersom detta är en tydligt förebyggbar dödsorsak och bör göras med försiktighet, men bör göras generellt. Och definitivt i min kliniska praktik frågar jag om självmordstankar tillsammans med depression, ångest och psykos hos alla mina patienter med rörelsestörningar. En hörnsten i mitt kliniska tillvägagångssätt.

Det finns ingen specifik behandlingsvägledning för genetiska ataxier [00:03:00] förutom att citalopram kanske skulle kunna vara att föredra för behandling av SCA3, eftersom det finns vissa prekliniska bevis för detta. Jag skulle också säga att neuroleptika bör undvikas i möjligaste mån, med tanke på risken för tardiva syndrom och läkemedelsinducerad Parkinson, vilket kan komplicera den kliniska bilden och även resultera i förvärrade motoriska symtom.

Att gå vidare med psykos är relativt ovanligt men kan förekomma i vissa subtyper och komplicerar sällan avancerad sjukdom vid FA, och därför, om man ser detta vid FA, och det inte var avancerad sjukdom i tidiga stadier av sjukdomen, bör man leta efter andra orsaker, substansmissbruk och andra saker som det. Som jag diskuterade bör antipsykotika ges i lägsta effektiva dos. Det är säkerligen lättare att komma undan med det vid behandling av depression eller ångest. Det är svårare att komma undan med det när man tittar på psykos, och egentligen skulle jag säga att den ideala medicinen, som vid Parkinsons sjukdom, borde vara något som quetiapin eller klozapin. Och även om det inte finns några data för användning av pimavanserin, som är FDA-godkänt för behandling av [00:04:00] psykos vid Parkinsons sjukdom, med tanke på data och andra neurodegenerativa sjukdomar, skulle det faktiskt kunna vara en rimlig övervägning för off-label-användning.

Trötthet är en annan viktig faktor. Det är också vanligt och korrelerar med svårighetsgraden av motoriska sjukdomar, men det är också multifaktoriellt. Och jag skulle säga att psykiska symtom utan tvekan spelar en roll i detta också. Stimulantia skulle kunna övervägas för detta eftersom vår grupp faktiskt undersöker det.

Sömnstörningar är också vanliga. Och även om REM-sömnstörningar kan förekomma vid ataxi i samband med Parkinsonism. SCA3 är den vanligaste, men kan också förekomma i SCA2 och SCA1. Därför bör man fråga om detta och behandla när det är relevant. Enligt min metod tenderar jag att börja med låg och eskalerande dos melatonin, precis som jag gör hos patienter med Parkinsons sjukdom, och förpassar verkligen bensodiazepiner till riktigt allvarlig sjukdom med tanke på de inneboende biverkningarna.

Så du måste ha det i bakhuvudet också, och det är ytterligare en anledning till att det är viktigt att rekommendera sömnstörningar och sömnrubbningar vid [00:05:00] genetisk ataxi. Restless legs syndrome är också särskilt vanligt vid SCA3. Så återigen, du bör fråga om det och behandla som du skulle göra för RLS vid Parkinsons sjukdom.

Om vi ​​går vidare till tarm- och urinblåsesymtom, så är dessa också vanliga, särskilt vid Friedreichs ataxi där urinvägssymtom kan förekomma i ett stort antal, kanske upp till 80 % och tarmsymtom hos 64 %. Som jämförelse fanns det 15 % av en kohort av plötsliga hjärtfel som hade symtom från nedre urinvägarna. Autonoma symtom, även om man ofta kan associera detta med tillstånd som MSA, kan också förekomma vid CANVAS, så man måste ha det i åtanke och behandla enligt anvisningar. Sexuella symtom är också ofta underrapporterade, och jag skulle också säga att vårdgivare och kliniker ofta inte gör ett idealiskt jobb med att faktiskt fråga om sexuella symtom. Men de tenderar att vara mest framträdande vid Friedreichs ataxi och de bör ifrågasättas, men med försiktighet eftersom det kan vara ett känsligt ämne för patienter. Och man kan använda standardbehandlingar [00:06:00] för det, inklusive PD5-hämmare, vilket kan vara fördelaktigt.

Neuropati är vanligt vid många ataxi, medan neuropatisk smärta är särskilt förknippad med de dominanta ataxierna, SCA3 och SCA1, men även de recessiva ataxierna, Friedreichs ataxi och CANVAS.

Professor Orlando Barsottini: Okej, perfekt. Chris, du har nämnt kognitiva störningar vid ataxi, kan du diskutera lite mer om cerebellärt kognitivt påverkat syndrom och hur man identifierar dessa patienter?

Dr. Christopher Stephen: Absolut. Och kopplingen mellan detta och var detta började ligger verkligen ganska nära hemmet, eftersom CCS eller Schmahmanns syndrom i cerebellärt kognitivt affektivt syndrom har varit min kollega Dr. Jeremy Schmahmanns livsverk, och det representerar en konstellation av både kognitiva och affektiva brister till följd av cerebellär patologi. Syndromet återspeglar faktiskt lillhjärnans roll utöver motorisk [00:07:00] koordination, och specifikt dess engagemang i högre intellektuell funktion genom koppling till prefrontala, parietala och frontala temporala kortikala områden. Viktigt är att neuroanatomiskt sett är detta förknippat med lesioner eller patologi som involverar lillhjärnans bakre lobmiljöer och återspeglar den främre sensormotoriken. I motsats till posterior kognitiv och emotionell dikotomi. Medan specifika lober har kopplats till distinkta kognitiva och effektiva domäner.

Så när man talar om CCS inkluderar kärnfunktioner exekutiva funktioner som planering, skiftande av inställningar, verbal flyt, abstrakt resonemang och arbetsminne. Även svårigheter med spatial kognition inklusive visuellt spatialt organisationsminne och språkbrister.

Neuropsykiatriska symtom kan också inkludera personlighetsförändringar med avtrubbning av affekt eller hämningslöst och olämpligt beteende med svårigheter med uppmärksamhetskontroll, emotionell kontroll, OCD-spektrum, så som tvångsmässiga och kompulsiva tankar eller handlingar, autismspektrum [00:08:00] eller psykos. Var och en av dessa olika aspekter kan ha en positiv, en överdriven eller negativ underdriven aspekt, vilket kan förekomma och inramas som tankedysmetri och som ni kan föreställa er, liksom med andra kognitiva psykiatriska störningar, kan dessa symtom vara mycket handikappande och i hög grad bidra till sjuklighet.

Det finns också tack och lov användbara skalor för att identifiera CCS, vilka publiceras av vår grupp, inklusive CCS-skalan, som publicerades 2017 och mer nyligen Cerebellar Neuropsychiatric Rating Scale eller CNRS, som publicerades 2025, även om den har använts sedan kanske 2016. Och det är ett frågeformulär för observatörer eller vårdgivare. Vilket har visat sig vara mycket användbart för att upptäcka de neuropsykiatriska symtom som är förknippade med CCS. 

Professor Orlando Barsottini: Okej Chris, vilka multisystemiska manifestationer uppstår vid ataxi bortom det centrala nervsystemet?

Dr. Christopher Stephen: Nå, detta är [00:09:00] ytterligare en mycket viktig fråga. Även om jag skulle säga att genetiska ataxi, särskilt Friedreichs ataxi, är sanna multisystemsjukdomar, kan detta förekomma i ett antal olika genetiska ataxi. Där manifestationerna sträcker sig långt bortom det centrala nervsystemet och kan leda till sjuklighet eller till och med dödlighet. Som ett resultat av detta är det mycket viktigt att känna igen dessa och screena för dem, eftersom det kan finnas potentiellt effektiva behandlingar eller hanteringsstrategier som faktiskt kan mildra dessa systemiska symtom.

När det gäller att diskutera dessa måste vi först tala om hjärtmanifestationer, vilka tyvärr är mycket vanliga vid och sällan kan förekomma i tidig ataxi, såsom kanske tidig plötslig hjärtsvikt7, Refsums sjukdom och andra extremt sällsynta sjukdomar. Och med fokus på FA förekommer hjärtmanifestationer hos upp till 85 % av patienterna som utvecklar kardiomyopati och hjärtsjukdom, den främsta orsaken till dödlighet, och upp till 62 % av FA-dödsfallen från antingen hjärtsvikt eller arytmi. Och som ett resultat är det oerhört viktigt [00:10:00] att patienter med Friedreichs ataxi bör genomgå regelbunden kardiologisk uppföljning med minst årlig screening, och även involvera behandling av blodtryck, livsstilsförändringar, lämpliga apparater, och till och med hos kanske utvalda individer överväga hjärttransplantation. Det är också anmärkningsvärt att det har funnits uppmuntrande preliminära rapporter om en genterapistudie för kardiomyopati och FA, vilket också är lugnande.

Endokrina symtom är ett annat viktigt multisystemiskt engagemang. Vanligtvis inkluderar detta diabetes, vilket är karakteristiskt för FA, där det kan förekomma i upp till 30 %. Och detta kan förståeligt nog bidra till sjuklighet. Det finns också sällsynta orsaker som Wolframs syndrom, även associerat med diabetes insipidus. Som ett resultat bör neurologer som vårdar FA-patienter se till att de genomgår årlig hemoglobin-A1C-screening. Om du upptäcker diabetes bör du behandla detta så tidigt som möjligt. Som jämförelse är hypogonadotrop [00:11:00] hypogonadism karakteristiskt associerad med Gordon Holmes och relaterade syndrom och bör också behandlas. Muskuloskeletala manifestationer som skolios är välkända för att komplicera majoriteten av patienter med Friedreichs ataxi och även fotdeformiteter som pes cavus är vanliga. Dessa kan förekomma i en minoritet av andra genetiska ataxier, men det är viktigt att dessa kan kräva kirurgisk korrigering.

Synförlust är också ett kardinalt symptom vid SCA7 där det finns konstavdystrofi, men det är också vanligt vid Friedreichs ataxi där det finns optisk atrofi. Det förekommer även vid Wolframs syndrom och mitokondriell sjukdom. Tyvärr finns det dock inga effektiva behandlingar för närvarande för den synförlust som är förknippad med dessa genetiska ataxi, men det finns uppenbarligen hopp för framtiden, och särskilt behandlingar som genterapier.

Hörselnedsättning kan också ofta involvera Friedreichs ataxi, och några andra. Jag skulle särskilt vilja lyfta fram SCA 36 och mitokondriella sjukdomar. Och detta kan behandlas som man skulle göra med vilken annan hörselsjukdom som helst, med hörapparater, [00:12:00] förstärkning och cochleaimplantat enligt anvisningar. Däremot är leverdysfunktion som vi vet ofta förknippad med Wilsons sjukdom, som kan uppträda med ataxi. Kronisk diarré är en vanlig manifestation av hjärnömhet och njursvikt kan också förekomma i sällsynta fall vid genetiska ataxier. Såsom aktionsmyoklonus njursviktssyndrom, vilket orsakas av SCAB2-mutationer.

En annan viktig faktor är att det finns väldigt få genetiska ataxier där det kan finnas en ökad risk för maligniteter, men det är mycket viktigt att vara medveten om dessa om man behandlar dessa patienter. Vanligtvis tänker man på ataxi-telangiektasi och därför, om man har en patient med AT, bör man begränsa mängden strålningsexponering de utsätts för för undersökning. Använd till exempel MR där det är möjligt i motsats till datortomografi eller till och med konventionella röntgenbilder. Och de bör också övervakas noggrant, inklusive för olika maligniteter och behandlas aggressivt eftersom patienter kan utveckla lymfom, leukemi, maligniteter i solida organ [00:13:00] bland annat. Och på liknande sätt kan AT-liknande sjukdomar orsakade av MRE11-varianter också vara associerade med lymfoida maligniteter, medan myeloida maligniteter kan vara associerade med 79 L-relaterad ataxi eller SCA49, även om det är en mycket sällsynt sjukdom. Jag skulle vilja hänvisa dig till att titta på dessa olika typer av ataxi med multisysteminvolvering, i några utmärkta översikter som tagits fram av mina kollegor, Malco Rossi och Jose Luis Pedroso, som har bidragit med ett antal av dessa översikter och har varit mycket användbara för mig under åren.

Professor Orlando Barsottini: Okej, Chris, tack för det fullständiga svaret. En annan fråga, Chris, hur borde den tvärvetenskapliga vården för genetisk ataxi vara striktare? Vad har du och din grupp vid Harvard rekommenderat eller föreslagit?

Dr. Christopher Stephen: Absolut, och detta är inte nytt för genetisk ataxi, men förekommer vid alla [00:14:00] neurogenerativa sjukdomar och särskilt sällsynta och komplexa sjukdomar som genetisk ataxi. Vad vi måste komma ihåg här är att patienten, som alltid, står i centrum för varje hanteringsteam. Och sedan, kring patienten, när det gäller medicinsk hantering, krävs neurologen och helst en ataxispecialist med kunskap om sjukdomsbehandling av ataxi och samarbetar med patientens allmänläkare. På liknande sätt kan andra medicinska specialiteter krävas för att konsultera eller hantera systemiska manifestationer, vilket jag har diskuterat med till exempel kardiologiuppföljning som är avgörande för Friedreichs ataxi. På liknande sätt bör oftalmologi ta emot patienter med eller i riskzonen för synförlust, såsom en SCA7. Eller psykiatri eller neuropsykiatri kan vara mycket användbara för att hantera svårare psykiatriska symtom såväl som psykoterapeuter och andra psykiatriska vårdgivare.

I sällsynta fall kan man behöva ha kirurgiska specialister i teamet, till exempel vid ortopedisk kirurgi för komplikationer av skolios i FA eller andra mekaniska [00:15:00] missbildningar. Jag skulle också säga att läkare inom fysioterapi och rehabilitering kan vara mycket användbara eftersom de kan hjälpa till att styra rehabiliteringen och ge viktig medicinsk information i komplexa rehabiliteringsfall, vilket kan känneteckna vissa patienter med genetisk ataxi, särskilt senare i förloppet.

Vidare, en annan aspekt, förutom medicinsk vård, rehabiliteringsspecialisterna, som är avgörande för hanteringen av ataxi, är rehabiliterande behandling, vilket jag skulle säga bör vara en underhållsbehandling under hela sjukdomsförloppet. Så inte bara en enda kur. En och klar. Men rehabilitering bör finnas under hela sjukdomsförloppet med regelbundna omvärderingar och lämpliga behandlingar allt eftersom symtomen minskar. Så dessa inkluderar sjukgymnastik eller fysioterapi, särskilt för att arbeta med att återfå balans, stärka och stretcha, men även arbetsterapi för att arbeta med manuell fingerfärdighet, dagliga aktiviteter, ADL, IDL och modifieringar av bestick, [00:16:00] pennor, andra hushållsverktyg, men även logopedi för att arbeta med dysartri, talförståelse och även dysfagi för att arbeta med säkra sväljningsstrategier. Och även hjälpmedel och kompletterande kommunikationsenheter när patientens talstörningar är så allvarliga att de har svårt att kommunicera sina behov och önskemål.

Det är också viktigt att inse att genetiska rådgivare är mycket viktiga medlemmar i teamet vid alla genetiska sjukdomar eftersom de tillhandahåller genetisk rådgivning och även diskussioner om familjeplanering, och de kan vara mycket viktiga i dessa svåra beslut för familjemedlemmar och för att förstå risken för nästa generation och för andra familjemedlemmar. Palliativ vård kan också krävas, främst vid högre sjuklighet. Socialt arbete är också mycket viktigt för rådgivningsresurser och familjestöd, och det bör ske antingen genom allmänläkaren eller enligt anvisningar från patientens neurolog.

Och det är också viktigt att nämna samhällsresurser. Såsom viktiga patientgrupper, inklusive organisationer som National [00:17:00] Ataxia Foundation i USA eller Ataxia UK i Storbritannien och andra specifika organisationer som är landsspecifika. Deras tjänster kan inkludera att tillhandahålla stödgrupper för patienter och vårdgivare, möten, sammankoppling av patienter och familjer, såsom National Ataxia Foundations årsmöte. De producerar begriplig medicinsk information relevant för ataxi, och även kliniska och forskningsuppdateringar bland många andra tjänster som de tillhandahåller.

Professor Orlando Barsottini: Okej, Chris, finns det bevis för att träning är användbar vid behandling av ataxi?

Dr. Christopher Stephen: Så ja, det finns det. Och en stor del av detta, innan mer ataxispecifika bevis, kom från andra rörelsestörningar såsom Parkinsons sjukdom, där det finns växande bevis som stöder träning och rehabilitering för att bromsa sjukdomsprogressionen. Och faktum är att träning för närvarande är den enda behandlingen vid Parkinsons sjukdom som visat sig bromsa sjukdomsprogressionen. Men det blir också allt viktigare för behandling av cerebellär ataxi.[00:18:00] 

Några nyligen genomförda randomiserade kontrollstudier visar betydande fördelar. Om man pratar om varför detta kan vara fallet, inkluderar potentiella förklaringar att utnyttja neuroplasticitet genom att utföra motoriska uppgifter om och om igen eller att buffra symtomförsämring genom att patienterna har bättre fysisk kondition och uthållighet. Så när det gäller bevisen involverade en multicenter klinisk studie som publicerades i Neurology förra året en kohort av 71 genetiska ataxier som tilldelades antingen sex veckors öppenvårdsfysioterapi, följt av ett 24 veckors hemmaträningsprogram, inklusive balans och aerobic i motsats till deras vanliga aktivitet. Och detta avslöjade förbättrad ataxis svårighetsgrad och funktionell självständighet, vilket faktiskt bibehölls i 30 veckor. Därefter jämförde en annan studie högintensiv hemmaträning, jag betonar högintensiv aerob träning med balansträning. Fann att denna högintensiva aeroba träning förbättrade ataxisymtom, trötthet och aerob kondition mer än enbart balansträning. Och det är värt att notera att för de i [00:19:00] den aeroba gruppen som fortsatte att träna regelbundet, bibehölls dessa fördelar också efter ett år. Så detta tyder på att vi är genomförbara högintensiva rehabilitering, så vi pratar om att fem dagar i veckan är fördelaktigt. Vid annan ataxi var dock mindre frekvent träning fortfarande fördelaktigt. Så även om man inte kan göra denna högintensiva träning, vilket säkerligen inte passar alla, och det kanske inte är möjligt vid mer avancerad ataxi, ger mindre frekvent träning fortfarande fördelar. Dessutom skulle jag också föreslå att man främjar följsamhet. De bör försöka göra träningen rolig, och detta kan vara en användbar strategi.

Så det finns en del data om videospel som kan vara fördelaktiga. Jag förespråkar att man inkluderar en mängd olika träningsmetoder, inklusive balansträning och aerobics. Och vissa patienter har också tyckt om att använda ett videospelssystem för att arbeta med balansträning. Vilket, som jag nämnde, kan vara roligt. För i slutändan, om du vill att någon ska hålla sig till målet att motionera regelbundet, måste du se till att det [00:20:00] inte är ett besvär, det är inte en prövning att de bara motionerar.

Professor Orlando Barsottini: Chris, nu skulle jag vilja ta upp ett mer känsligt ämne. När bör vi överväga palliativ vård vid ataxi och hur diskuterar jag detta med patienten och deras familj?

Dr. Christopher Stephen: Absolut, och jag tror att vårt tänkande kring palliativ vård verkligen har utvecklats under årens lopp. Detta tenderar dock att vara känsligt, främst för att patienter inte riktigt förstår syftet och målen med palliativ vård. Så palliativ vård bör egentligen övervägas tidigt i sjukdomsförloppet, inte bara i livets slutskede. Men tidigare palliativ vård och avancerad vårdplanering är särskilt viktiga. Det är anmärkningsvärt för snabbare progredierande sjukdomar, vilket kan inkludera Friedreichs ataxi, där patienter kan vara rullstolsbundna, i sena tonåren eller tidiga tjugoårsåldern i den klassiska formen av sjukdomen, men särskilt för mycket snabbt progredierande tillstånd som de genetiskt förvärvade sjukdomarna. Där vissa patienter, till exempel de med genetisk [00:21:00] Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, till och med kan dö med månaders symtomdebut. Så det är ett lite separat fall.

Jag kommer att tala mer om palliativ vård för den generella genetiskt ataxipatienten. Så jag skulle säga de specifika utlösande faktorerna för att överväga en remiss till palliativ vård, inklusive intensiva eller refraktära medicinska eller psykiatriska symtom, emotionella, andliga eller sociala problem, komplexa vårdmål eller behov av avancerad vårdplanering, vårdgivarnas ångest eller utbrändhet och allvarligt minskad livskvalitet eller funktion. Däremot är hospicevård egentligen avsedd för personer med mycket avancerad sjukdom, med betydande funktionsnedsättning och självständighet. Men det betyder inte att patienter kan fortsätta och sluta hospicevård. Men med tanke på det stigma som är förknippat med palliativ vård är det viktigt att vara öppen och uppriktig när man diskuterar en remiss med patienter och verkligen förklara vad palliativ vård är och inte är, och försöka avskräcka missuppfattningar som faktiskt kan vara vanliga eftersom de flesta patienter skulle tro att palliativ vård är vård i livets slutskede. Det är inte vad palliativ vård är. Därför är det vårt jobb som kliniker att förklara målen för [00:22:00] palliativ vård, att maximera och fokusera på livskvalitet, vilket kan förekomma i alla skeden av sjukdomen, och det bör faktiskt vara målet för alla personer att maximera och fokusera på livskvalitet och även att hantera symtomen på ett adekvat sätt.

Och det är också viktigt att notera att palliativ vård ofta ges parallellt med aktiv medicinsk behandling, vilket många patienter och deras familjer kanske inte är medvetna om. Som kliniker bör du använda medkännande kommunikation och aktivt lyssnande för att få fram patientens uppfattningar, preferenser, känslomässiga reaktioner och värderingar. Det är också viktigt att diskutera sjukdomsförloppet för att stödja beslutsfattandet. Denna diskussion bör också ta upp avancerad vårdplanering och vårdmål. Och erkänna funktionshinderparadoxen. Så funktionshinderparadoxen är att patienter kan uppfatta framtida tillstånd som oacceptabla, till exempel att vara rullstolsbundna, ha svårt att tala, sådana saker.

Men när de når det stadiet finner de det acceptabelt när det blir verklighet, medan de anpassar sig till ett nytt normalläge. Så man måste [00:23:00] tänka på det också. Och jag skulle säga att palliativ vård, utifrån min erfarenhet, har varit mycket användbar för patienter och deras familjer och även som stöd för neurologen.

Och som tur är har vi ett fantastiskt palliativt och neuropalliativt vårdteam här på Mass General.

Professor Orlando Barsottini: Okej. Och Chris, borde vi diskutera hjärndonation vid ataxi, vad är din åsikt om detta?

Dr. Christopher Stephen: Så jag skulle säga ja, vi borde absolut diskutera hjärndonation vid genetiska ataxier. Jag ser alltid hjärndonation som den största gåvan som patienter eller deras närmaste anhöriga kan ge. Och jag förklarar alltid detta i sådana termer eftersom det här är en kunskapsgåva som kommer att bidra till en bättre förståelse av ataxi och förhoppningsvis i slutändan ett botemedel någon gång.

Jag skulle säga att förutom ett altruistiskt mål att förbättra den vetenskapliga kunskapen, är det också viktigt att erkänna att obduktion fortfarande är en guldstandard för en detaljerad neuropatologisk diagnos. Jag förklarar också uttryckligen att även om det nu finns möjligheten att studera sjukdomar med hjälp av patientavledda stamceller, vilket [00:24:00] kanske kan få patienter att tänka, med tanke på att man har all denna teknik, varför behöver man hjärndonation och studera hjärnvävnad? Och även om dessa patientavledda stamceller kan differentieras till neuroner, kommer vår förståelse av biokemin och vävnadsförändringarna som orsakas av dessa förödande sjukdomar endast att uppnås genom användning av obduktionsvävnader. Det är också viktigt att komma ihåg att det kan vara möjligt att göra obduktionsgenetiska tester från hjärnvävnad, till exempel, om det inte var möjligt att göra det under livet. Men vad jag skulle säga är att den största begränsande faktorn för hjärndonation egentligen är bristen på donationsförfrågningar från läkare. Och studier har faktiskt visat att hälften av klinikerna aldrig kontaktar patienter om hjärndonation alls. Några av anledningarna till att inte inhämta samtycke inkluderar ofta särskilt obehag med att ta upp ämnet, men också bristande medvetenhet om den medicinska och vetenskapliga nyttan av obduktioner.

Ibland förutsätter organisatoriska begränsningar, men också överskattning av familjer, negativa reaktioner, så att man tänker "åh, det finns inget sätt att de kommer att göra det här", för det kanske inte är fallet. [00:25:00] Jag skulle också säga, ur patientens och familjens perspektiv, om det finns hinder som vi måste erkänna, och dessa kan inkludera att uppfatta donation som påträngande eller orsaka fysisk skada på kroppen, eller att se donation som oförenlig med andliga eller religiösa övertygelser, eller oro för att den närstående ska kunna underhållas som helhet. Du vet, detta kan vissa individer ha. Vi måste också tänka på historisk misstro som härrör från organretentionsskandaler. Jag skulle säga att tidpunkten också är viktig om man ska ta upp ämnet hjärndonation, och det bör helst diskuteras medan patienten fortfarande har mental kapacitet så att de kan ha en aktiv roll i att fatta den här typen av beslut och inte bara före en nära förestående död. Jag skulle också säga att när man väl tar upp det bör ämnet också återupptas vid öppenvårdsbesök under sjukdomsförloppet. Men det finns flera aspekter att beakta.

Dessutom förstår individer med sällsynta genetiska sjukdomar också vetenskapens begränsningar. Hjärnvävnad kan verkligen hjälpa forskare för nästa generation, inklusive deras familjemedlemmar eller deras barn. Så det kan vara en viktig motivation för [00:26:00] dem att vara intresserade av och samtycka till hjärndonation. Att söka samtycke är ofta en process snarare än målet med en enda intervju. Och som jag antydde bör både patienten och familjemedlemmarna inkluderas i diskussioner där det är relevant. Jag förser också personligen patienter och familjemedlemmar eller närmaste anhöriga med skriftlig information om processen i förväg så att de kan ha denna dokumentation att fundera över hemma. Det är också viktigt att ta itu med potentiella problem i förväg, såsom kostnader, vanställdhet och religiös övertygelse, som jag nämnde.

Så kostnader kan verkligen vara ett problem. Det är viktigt att vara öppen med detta. Vissa akademiska centra och patientorganisationer, som National Ataxia Foundation, kan dock tillhandahålla finansiering för att täcka alla kostnader för transport och hjärnobduktion. Medan donatorfamiljen fortfarande skulle vara ansvarig för vanliga begravnings- eller kremeringskostnader. De kan också vara oroade över religiös övertygelse.

Det är dock anmärkningsvärt att även om de flesta större religioner stöder organ- och vävnadsdonation, kan patienterna, om de har specifika frågor eller funderingar kring sin religions ståndpunkt i denna [00:27:00] fråga, vilja prata med en religiös ledare inom sin tro, och därför bör du självklart förespråka att de gör det eftersom du som neurolog måste vara den största förespråkaren för din patient.

Professor Orlando Barsottini: Okej. Tack Chris för att du delar med dig av dessa insikter och tack till våra lyssnare för att ni har varit med oss. Vi hoppas att det här avsnittet hjälper dig att hantera icke-motoriska symtom vid genetisk ataxi med större självförtroende och precision. Tack.

Dr. Christopher Stephen: Tack så mycket, Orlando. [00:28:00]