Det kolinerga bidraget till frysning av gång vid Parkinsons sjukdom

Med mig har jag Dr. Nicolaas Bohnen, seniorförfattare till en nyligen publicerad artikel i Movement Disorders med titeln Cholinergic System Changes in Dopa-Unresponsive Freezing of Gait in Parkinson's Disease. Dr. Bohnen är professor i radiologi och neurologi vid University of Michigan och arbetar även vid Ann Arbor VA Medical Center.

Och han är också en ledande expert på neuroavbildning och kolinerg funktion vid Parkinsons sjukdom. Nico, välkommen till podden och tack för att du är med oss idag.

Dr. Nicolaas Bohnen: Det var ett nöje. Tack.

Dr. Michele Matarazzo: Okej. Så jag skulle vilja börja med den kliniska [00:01:00] delen av den här historien. Frysning av gången är en av de mest utmanande och förmodligen frustrerande manifestationerna av Parkinsons sjukdom, inte bara för patienter, som naturligtvis är de som drabbas av den, utan även för kliniker. Och medan vissa patienter svarar på levodopa eller dopaminerg medicinering, gör andra det inte.

Eller, många patienter som initialt svarar på levodopa svarar inte alls på levodopa. Kan du nu kortfattat förklara hur vanligt det är att dopa-oresponsivitet och gångstörningar är och varför det är ett så kritiskt ouppfyllt behov inom vårt område? 

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja, absolut.

Ja, så levodopa är det största miraklet vi har uppnått vid Parkinsons sjukdom, men vi bör inse att smekmånaden med levodopa, om man tar ett ungefärligt tal, plus eller minus, är ungefär fem år. Så initialt, oavsett vilken dopaminerg medicin du använder. Du är den utmärkta läkaren, men efter fem år, när [00:02:00] smekmånaden börjar avta och saker och ting blir allvarligare, är du inte längre den mirakelläkaren eftersom du har att göra med symtom som helt enkelt L-dopa inte längre eller ineffektivt behandlar.

Och det kan vara demens, vilket faktiskt är en av de mest försvagande komplikationerna, ett icke-motoriskt symptom vid Parkinsons sjukdom. Men också fall och gångstörningar. Vi kallar dem dessa axiella motoriska funktionsnedsättningar i mittlinjen, och om man frågar folk om livskvaliteten och tar Hoehn och Yahrs stadieschema från ett stadium, milt, till stadium fem, sängliggande, är det övergången postural instabilitet som utvecklas vid stadium 2.5 och tre, människors livskvalitet sjunker verkligen. Och samtidigt, när vi ser dessa balans- och gångproblem utvecklas, går det mer eller mindre hand i hand hos de flesta patienter med utveckling av [00:03:00] kognitiv funktionsnedsättning och sedan hamnar i demens. Initialt kan gångstörningar förekomma hos en mindre delmängd av patienterna, men om man lever tillräckligt länge med Parkinsons sjukdom och vi har dessa långa prospektiva kohortstudier upp till 20 år, kommer upp till 80 % att ha demens såväl som fall och gångstörningar.

Och hur behandlar man den populationen? Och det är där L-DOPA sviker. Och det är det kliniska ouppfyllda behovet vi har vid Parkinsons sjukdom. Frysning av gången är mycket försvagande. Tänk dig att du ska ta ett steg och trots det försöker du allt du misslyckas med att göra, och en av de viktigaste sakerna vi gör i ett liv är så kallat målinriktat motoriskt beteende.

Vi står upp och har ett mål att röra på oss. Det finns en motivation att plocka upp något eller göra något, och om du vill göra det för att leva ett funktionellt [00:04:00] självständigt liv, om du inte kan röra dig, är det verkligen ett allvarligt problem du har att göra med.

Dr. Michele Matarazzo: Toppen. Tack för den här bakgrunden. Det är verkligen tydligt att oförmågan att gå påverkar och påverkar våra patienters livskvalitet allvarligt. Och även som du nämnde, risken för fall. De har ibland mycket allvarliga konsekvenser för dem. Nu är det tydligt för mig varför du ville studera detta.

Men låt mig fråga dig, du berörde redan lite av nästa fråga, som inte handlar om dopamin vid Parkinsons sjukdom. Det finns andra saker. Varför bestämde du dig för att studera acetylkolin vid gångstörningar? Vilka är bevisen för sambandet mellan dessa två pusselbitar vid Parkinsons sjukdom?

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja, så för det första finns det faktiskt betydande tidigare litteratur som visar att exponering för antimuskarina antikolinerga läkemedel är en viktig prediktor för gångstörningar. Och obduktionsstudier visar att exponering [00:05:00] för antikolinerga läkemedel också är förknippad med utveckling av felveckade proteiner från Alzheimers sjukdom, såsom plack och tovor.

Och vad vi vet om denna framskridande sjukdom, när levodopa inte längre är din vän, är att det finns en ökande samsjuklighet av felveckat protein ovanpå alfa-synuklein, att det är packat i Lewykropparna, men vi ser också varierande grad av Alzheimers samsjuklighet. Och i en mycket naiv och alltför förenklad modell.

När jag gick på läkarutbildningen sa de att Parkinsons sjukdom är en förlust av dopamin, och att Alzheimers sjukdom är en förlust av acetylkolin. Och när jag började min karriär med kolinerg PET-avbildning, jämförde jag faktiskt Alzheimers med Parkinsons sjukdom, och inte bara Parkinsons sjukdom med demens, utan Parkinsons sjukdom utan demens med mild kognitiv funktionsnedsättning. [00:06:00]

Och gissa vad? Den genomsnittliga förlusten av acetylkolin i hjärnan var ännu högre, tro det eller ej, förutom i hippocampus, även hos patienter med mild kognitiv funktionsnedsättning vid Parkinsons sjukdom. Det paradoxala är att Alzheimers sjukdom bara utvecklar allvarliga kolinerga förluster i sjukdomens allra sista skede.

Så det är ett sent fenomen vid Alzheimers sjukdom, men det fick all uppmärksamhet i litteraturen. Medan vi i 60 år har fokuserat på ett dopamincentrerat perspektiv på Parkinsons sjukdom och helt enkelt glömt bort befintliga obduktionsdata från början av 1980-talet, visar det exakt vad jag också fann i mina in vivo-avbildningsdata. Så det är inget nytt. Det försummades helt enkelt.

Dr. Michele Matarazzo: Så det har funnits där hela tiden. Vi bara, ja, en annan skillnad är att vi nu har ett verktyg för att mäta det bättre. Och det kopplar faktiskt till min nästa fråga eftersom [00:07:00] PET-avbildning för att studera det kolinerga systemet i hjärnan har använts länge tidigare, inte bara i åratal, utan i årtionden.

Men nu använder du en annan spårämne, som är lite mer modern, nämligen FEOBV. Kan du berätta lite mer om det specifikt och hur den står sig i jämförelse med andra spårämnen som har använts tidigare.

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja, så den andra spårämnet till exempel, kolinesteras-PET-liganderna, kom ihåg att läkemedlen vi använder för att behandla kognitiv funktionsnedsättning och demens är kolinesterashämmare. Och det här är komplicerade läkemedel med många problem. Så vi ska inte gå in på det i detalj, men det första man ska göra, så om man vill mäta ett kolinesteras i hjärnan, var faktiskt redo att märka ett av dessa läkemedel eller derivat, och det var vad de gjorde för 25 eller 30 år sedan.

Och det man ser då är när man tittar i en PET-skanning med stilla kolinesteras. Den mest [00:08:00] intensiva aktiviteten hos acetylkolin-nervterminalerna i hjärnan är densamma som vid dopaminskanningen i basala ganglierna. Den är faktiskt relativt låg i cortex där alla uppmärksammar dem, men basala ganglierna är den stora sovande elefanten i rummet.

Återigen, det är väldigt intensivt när det gäller nervterminalaktivitet. Problemet med kolinesterashämmare, och om man inte använder komplicerad teknik med PET-skanningar, där man infogar artärkateter och tar blodprovsparametrar, vilket många patienter inte gillar, kan man inte på ett tillförlitligt sätt kvantifiera den viktigaste, åtminstone den mest intensiva strukturen i hjärnan, basala ganglierna, och av samma anledning basala ganglierna och lillhjärnan.

Så det är verkligen ett handikapp. Så vad folk har gjort är att när man tittar på nervterminalen, det mesta vi vet, syntetiseras neurotransmittorer. Men sedan, b [00:09:00] innan neurotransmittorn kan frigöras till den synaptiska vänstern, måste den paketeras i små vesiklar som finns i den presynaptiska nervterminalens cytoplasma, och som är transportörer i cytoplasman som binder till dessa vesiklar, vi kallar dem vesikulära transportörer.

För att få tillgång till dopamin, säg varje signalsubstans vi använder, behöver vi packa en vesikel. Den för acetylkolin kallas den vesikulära acetylkolintransportören. Den anger helt enkelt kapaciteten, hur mycket acetylkolin vi kan packa en vesikel. Så när vesikeln väl har släppts ut i klyftan.

Ju mer acetylkolin som finns i vesiklarna, desto mer acetylkolin kan du frisätta. Men jämfört med andra ligander som fokuserar på receptorer är detta en mycket stabil markör som inte förändras mycket. Om du tar, låt oss säga [00:10:00] ett läkemedel som kan påverka frisättningen, påverkas det bara minimalt. Så det är en mycket pålitlig markör, om du vill, tätheten av de presynaptiska nervterminalerna, och sedan kör du med PET-skanning av vesikulära transportörer. Vi har dem för dopamin, för monoaminerna, vi har acetylkolin, för noradrenalin, och så vidare.

Dr. Michele Matarazzo: Och du hade möjlighet att undersöka de där mycket relevanta områdena i hjärnan, särskilt för Parkinsons sjukdom, åtminstone så som vi vet hur viktiga dessa områden, som striatum, till exempel, är för Parkinsons. Det är fantastiskt. Nu ska vi gå in på resultaten lite mer.

Så du fann ett tydligt mönster av kolinerg denervation i dopa-icke-responsiv frysning av gånggruppen jämfört med den dopa-responsiva. Kan du förklara de huvudsakliga regionerna som drabbats och hur detta mönster skiljer sig från de personer som hade frysning men som svarade på levodopa?

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja, absolut. Så [00:11:00] i vår studie jämför vi patienter som hade levodopa-resistent frysning av gångarten med dem som fortfarande svarade på levodopa. Så man kan verkligen zooma in på de områden som är signifikanta mellan grupperna. Och detta inkluderade det insulära, hippocampus, hippocampus fimbria, metathalamus, särskilt de laterala genikulära kärnorna. Sedan hade vi den bakre cingulatmuskärnan, den främre ventrala kärnan i thalamus, även känd som en del av motoriska thalamus, om man så vill, och sedan putamen och vänster mellersta temporala region. Om man tittar på den här regionen, och om man ska dela upp cortex, om man så vill, i limbisk kontra neokortikal eller paralimbisk, är detta huvudsakligen limbiska och paralimbiska strukturer.

Så som hippocampus, till exempel, den bakre cingulum. Och insula är dina viktigaste paralimbiska [00:12:00] strukturer och vad vi vet från studier av den mänskliga hjärnan är att de tätaste kolinerga innovationerna från Meynerts nucleus basalis är de limbiska och paralimbiska strukturerna, och vad de gör är acetylkolins funktion, om man ska uttrycka det förenklat, det är som att leta efter meningsfulla ledtrådar i ditt liv. Till exempel, om du har en hund, när du äter, är hunden uppmärksam, är verkligen fokuserad. Kort sagt, att hunden kan få lite mat, till exempel, det är en meningsfull ledtråd för djuret. Men vi gör mer eller mindre samma sak i livet, och vi letar efter meningsfulla ledtrådar som är relevanta för oss, och vi måste vara selektivt uppmärksamma på dem och ignorera allt annat brus från sensoriska stimuli där vi lever.

Och det är acetylkolinets funktion, att vara uppmärksam, filtrera bort brus så att vi har målinriktade beteenden. Det här är vad jag vill ha och jag upptäckte en ledtråd. Låt oss [00:13:00] fortsätta med det. Låt oss sätta igång och röra på oss. Så detta målinriktade motoriska beteende är mycket viktigt i livet och det är faktiskt där den limbiska och paralimbiska cortex är baserade på att de lägger denna motivationsnivå på sensoriska input.

Det är mer som en motivationsbaserad, sensorisk bearbetningsstruktur där jag säger att det här är vad jag vill göra. Jag behöver min hippocampus. Det enda sättet jag har är att navigera. Och sedan går jag dit och uppnår mitt mål. Och det är faktiskt det mesta vi gör i livet. Vi har mål.

Dr. Michele Matarazzo: Det här är faktiskt väldigt intressant och jag har några följdfrågor till detta. Så den första är när jag tänker på den kolinerga funktionen i hjärnan och vad som händer vid Parkinsons sjukdom. Det har alltid funnits denna koppling mellan, du nämnde tidigare Meynerts Nucleus Basalis, men mer med den kognitiva delen och kanske PPN mer med [00:14:00] gångproblemen.

Nu pratar du om Meynerts kärna basalis med gångfrysning. Menar du att gångfrysningen mer är ett kognitivt problem, eller kanske vi har sett fel på det hela tiden? Och det finns ingen tydlig skillnad mellan Meynerts kärna basalis, kognition, PPN och gång, och det här är en mycket mer komplex sak.

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja. Så det är samma filosofisk fråga. Är ett fall ett motoriskt problem eller ett kognitivt problem? Och svaret är att vi inte kan vara dualistiska här. Vi kan inte gå tillbaka flera århundraden och ha dualism inom medicinen. Vad vi ser är att detta är en helt integrerad kognitiv och motorisk sensorisk och emotionell bearbetning i målinriktade beteenden.

Och detta skiljer sig från automatism i rörelser. Vi kan ta, som i den lokomotiva regionen, och stimulera en lokomotiv region. Låt oss ta en lillhjärna eller PPN eller subthalamuskärnan. Eller till och med ryggmärgen och [00:15:00] vi får automatiska steg. Man kan till och med ta bort cortex hos katter, de har gjort detta, dessa katter utan hjärna.

Och om du stimulerar de områdena och håller katten vid liv, går den fortfarande åt dig. Men det är en automatik i rörelserna. Men det här är helt annorlunda än målinriktade beteenden. Du måste mata in all den informationen, motivationen att röra på dig. Du måste se till att du i en livlig inomhusmiljö inte stöter på saker, stöter på andra människor.

Du håller utkik efter katten framför dina fötter, så du behöver lägga in den informationen för säker målinriktning och motivation, och det är inte längre automatiskt. Och det är den stora skillnaden mellan de grundläggande lokomotivcentra. Så i den här aspekten, med frysning av gång och om man tittar på regionerna, finner vi att det refraktära är de områden som vi behöver för kognitiv motorisk och multisensorisk bearbetning och samtidigt ger en emotionell valens [00:16:00] till det. Du har en kraft, en anledning, motivation att röra dig, och bearbetningsnivån sker i interaktioner med cortex, men striatum spelar en roll. Det komplexa är att du säger, varför ser du inte det i termer av att ta striatum? När vi jämför frysar med icke-frysar ser vi att alla dessa förändringar är onormala på den kolinerga nivån, i striatum i stor utsträckning.

Men det här är skillnaden mellan icke-responsiv kontra responsiv frysning, och det är inte längre fokus på striatum. Det ligger egentligen på den här högre kortikala nivån av multisensorisk kognitiv motorisk spänningsintegration. Blanda det med emotionella faktorer, även rädsla för att falla spelar en roll i frysning av gången och det händer på de högre kortikala nivåerna.

Dr. Michele Matarazzo: Toppen. Det, det låter väldigt logiskt. Och vi började naturligtvis med detta eftersom vi inledde den här diskussionen från [00:17:00] den kliniska delen. Jag skulle vilja gå tillbaka till det. Tror du att resultaten du visar kan hjälpa oss att hitta ett sätt att hjälpa patienter som lider av dessa manifestationer av Parkinsons sjukdom?

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja, jag tror att det vi som kliniker kan göra är att, nummer ett, och det är väldigt enkelt, helt enkelt avförskriva allt som har antikolinerga biverkningar som passerar blod-hjärnbarriären. Låt oss säga något om dessa antimuskarina läkemedel vi använder för blåsan. Det finns ett antal av dem som helt enkelt inte passerar eller passerar blod-hjärnbarriären väldigt lite, byta från selektiva perifera antimuskarina läkemedel som redan kan göra underverk för att förbättra det kolinerga systemet. Många läkemedel vi använder inom medicin, som warfarin, Lasix, antidepressiva medel, har antikolinerga biverkningar, och om du inte vet det, att de till och med har [00:18:00] antikolinerga biverkningar, fortsätter folk att förskriva dem.

Men jag måste varna internmedicinska läkare om det och sedan ge dem råd att ta bort medicinen. Det är den lågt hängande frukten. Frågan är då, hur är det med kolinesterashämmare? Och jag nämnde att kolinesterashämmare är komplexa läkemedel. De ökar helt enkelt på ett ospecifikt sätt mängden acetylkolin vid den synaptiska klyftan, men de både stimulerar och hämmar vissa presynaptiska och postsynaptiska receptorer, så man får en utspädning av effekterna. Det är inte riktigt inriktat på en specifik receptorsubtyp, men jag gjorde den här studien själv för flera år sedan, jag nämnde den studien på Alzheimers och Parkinsons sjukdom där jag jämförde dem och vi gjorde en prövning och vi gav patienterna donepezil och den FDA-godkända donepezil baserat på 100 % blockering av acetylkolinesteras i de [00:19:00] röda blodkropparna. Vad jag fann i studierna var att det bara kom in i hjärnan i bästa fall hos 20–25 % av patienterna i hjärnan. Och om den genomsnittliga blockeringen var mer än 25 %, låt oss säga 30 %. Då såg jag kognitiva fördelar på uppmärksamhetsminnet, men alla under, låt oss säga 22, hade noll fördelar. Vi använder mediciner som svagt når hjärnan och som dessutom är icke-selektiva.

Så det finns faktiskt, och det är jag väldigt glad att se att den nya litteraturen utökas. Vi har inget nyligen godkänt godkännande i USA, inte inom neurologi, utan inom psykiatri för att behandla patienter med psykos, schizofreni, med en muskarin- och muskarin-4-agonist, och de var smarta.

De kombinerar det med ett läkemedel, trospium, som blockerar de perifera muskarinreceptorerna, till exempel på urinblåsan. Men det passerar inte blod- [00:20:00]-hjärnbarriären, eller väldigt lite. Och det är en metod för att maximera ett specifikt läkemedel som verkar på specifika subtyper av muskarinreceptorer. Få in det i hjärnan och oroa dig inte för perifera dosbegränsande biverkningar som vi ser till exempel med kolinesterashämmare.

Ett annat exempel, som är min gömda pärla i litteraturen som jag hittade, och som förmodligen många av lyssnarna också är medvetna om, om jag har en patient som inte längre svarar på levodopa med frysande gång, går jag över till rotigotinplåster. Och rotigotinplåstret är ett dopaminplåster, delvis till D2, D3, dopaminreceptoragonist.

Men studier har också visat att om man använder mätningar av acetylkolin i hjärnan, till exempel med TMS transkraniell magnetisk stimuleringsteknik, för att se hur vissa [00:21:00] pulser överförs i hjärnan och kvantifiera att rotigotin faktiskt förbättrar denna bearbetning på den kolinerga nivån i hjärnan, vilket många inte ens inser.

Så det är ett läkemedel som spelar en roll, men vi bör inte ens glömma ett gammalt läkemedel som Kathy Chung och Jane Nut utvecklade i Portland, Oregon, för flera år sedan, 2010, där de använde Anepecel och ofta fallande patienter med Parkinsons sjukdom. De hade en 50-procentig minskning av fall.

Och kom ihåg att många fall vid Parkinsons sjukdom beror på att gången fryser. Det är faktiskt en av de främsta orsakerna till fall. Det är bara hos patienter med frekventa fall. Och de gjorde en studie med ett annat lovande läkemedel från Takeda som heter TAK-0 71, vilket är en muskarin typ 00-receptor-asterisk modulator vid Parkinsons sjukdom, där de till och med hade en prediktor [22:00:XNUMX] för fall som kallas gångvariabilitet, hur oregelbunden din gång är, och som även hade kognition som ett sekundärt utfall, och studien misslyckades med att hitta en minskning av detta läkemedel.

För prediktorn för gångfall, men de inkluderade patienter som hade fallit minst en gång per år, och studien undersökte patienter som hade haft flera fall och förmodligen hade gångnedsättning. Men intressant nog förbättrade detta läkemedel kognitionen signifikant globalt och särskilt inom exekutiva funktioner, inklusive speciell navigeringsuppgift och tester för hämning av delad uppmärksamhet.

Så allt detta finns i litteraturen, som just publicerades i German Neurology tidigare i år. Men det här är den typ av läkemedel som nu kommer till kliniken, de selektiva muskarinagonisterna. Och till exempel nämnde jag xanomelin, M1, M4 [00:23:00]-agonisten, vi kan faktiskt behandla dem.

För vi har till och med alla läkemedel, vareniklin, och vi gjorde en studie med vareniklin som stimulerar alfa4beta2-nikotinreceptorer i hjärnan vid Parkinsons sjukdom. Och vi tittade inte på frysning av gång, men vi tittade till exempel på en skillnad i steg när man utför kognitiv motorisk dubbel uppgift och förbättrade faktiskt det.

Så vareniklin är ett befintligt läkemedel som potentiellt skulle kunna återanvändas för att testa i kliniska prövningar inom gångstörning. Och sist men inte minst är det ett läkemedel från 2014 av Andrew Lieberman, där de hade nikotinbitartrat. Och han frågade, vad är nikotinbitartrat? Man kan faktiskt, i USA, åtminstone gå till en bensinstation och köpa det i form av e-cigaretter.

Jag marknadsför dem inte här, utan bara tydliggör nikotintuggummin och nikotin, oavsett vad de använder för nikotinpreparat, [00:24:00] de använder det kliniskt för antirökning. Men han gjorde studien. Ha en dos med Al som är viktig med nikotin. Den måste vara mångsidig. Annars blir dina receptorer felreglerade.

Nikotin, som byggs upp från en låg dos på 10 veckor, fyra per dag. Upp till 10 veckor tror jag. Och vad du fann var att de såg en betydande minskning av antalet fall och frysningsepisoder. Så med andra ord, vi behöver inte vänta på nya avancerade läkemedel. Om du är villig att avsätta pengar för återanvändning, finns det en del lågt hängande frukter här.

Dr. Michele Matarazzo: Det leder mig till min förmodligen sista fråga. Ska ni göra dessa försök? Eller vem ska göra dessa försök?

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja. Och det är det stora problemet och vem ska finansiera det. Vem ska finansiera studier? Det vill säga, om du har ett läkemedelsföretag som har ett egenintresse av att finansiera det för redan återanvändning, behöver du välgörenhets- eller stiftelsefinansiering och med [00:25:00] nikotinet måste du vara försiktig med det, eftersom vi vet att Parkinsonspatienter ibland har en benägenhet för beroende.

Det, till exempel, med levodopa, några få procent av patienterna. Så vi måste vara uppmärksamma på nucleus accumbens och dopamin. Och kom också ihåg att när vi talar om acetylkolin, är det inte en separat låda från dopamin. Någon skulle använda nikotin. Du stimulerar faktiskt dopamin. Så dopamin är fortfarande kolin och inte separata kretsar.

De är faktiskt på molekylär nivå. De interagerar med varandra. De är som två partners i en dans.

Och vad vi i huvudsak ser är att acetylkolin tidigt vid Parkinsons sjukdom uppregleras, detta är en gammal hypotes från 60 år sedan. Vi kallar det balansens gungbräda, men senare i sjukdomen visade vi i studierna att initialt vid Parkinsons sjukdom var denna acetylkolinnivå högre än normalt, inklusive basala ganglier och framhjärnan, et cetera.

Men sedan förlorar vi den kompensationen. Och [00:26:00] det är då problemen börjar slå igenom eftersom kodningen fortfarande inte kan kompensera.

Dr. Michele Matarazzo: Och förutser ni PET-avbildning, som till exempel FEOBV, som ett kriterium för att inkludera eller inte inkludera, eller för att behandla eller inte behandla patienter med dessa föreningar, nya föreningar eller återanvända föreningar.

Dr. Nicolaas Bohnen: Ja. Det beror på det molekylära målet för din behandling. Jag skulle välja, om du har en muskarinreceptor, skulle jag välja en muskarinreceptor, till exempel, eller en nikotinreceptor. Och eftersom vi har en selektiv subtyp, selektiv muskarinreceptor. Samt en nikotinisk PET-ligand. Så jag skulle välja det molekylära målet med målinriktning, men man kan använda tekniken för förval av patienter för att se till att de inte är hyperaktiva än normalt, så att de som kompenserar, inte ger mediciner där acetlykolin är uppreglerat.

Du måste välja de som [00:27:00] har blivit hypokolinerga.

Dr. Michele Matarazzo: Tack så mycket. Finns det något annat du vill dela med dig av till våra lyssnare?

Dr. Nicolaas Bohnen: Nej, det var allt. Jag vill tacka er för den här intervjun och tacka er lyssnare för att ni lyssnade.

Dr. Michele Matarazzo: Tack så mycket för att ni är med oss idag och för att ni guidar oss genom denna mycket intressanta studie. Och för er som är intresserade, kom ihåg att hela artikeln finns tillgänglig i Movement Disorders. Tack igen för att ni lyssnade på MDS-podden. Vi ses nästa gång. [00:28:00]