Graviditet och Parkinsons sjukdom: Att navigera vård före, under och efter

Dr. Lehn, tack så mycket för att du är med mig i dagens avsnitt.

Dr. Alexander Lehn: Tack för att jag fick komma.

Dr. Divyani Garg: Låt mig börja med att fråga dig, jag noterade också i den här granskningen att det faktiskt är en sammanslagning av insatserna från MDS Scientific Issues Committee. [00:01:00] Men utöver det, undergruppen för studien av tidig Parkinsons sjukdom inom MDS Women in Movement Disorders Special Interest Group, och författaren, spände över ett stort antal specialiteter, inklusive personer med erfarenhet av graviditet och Parkinsons sjukdom. Så vad fick MDS Scientific Issues Committee att utveckla den här granskningen? Och varför var denna sammanslagning av experter viktig?

Dr. Alexander Lehn: Ja. Åh, tack. Vi försökte verkligen samla hela gruppen av en god anledning. Och jag är en del av MDS vetenskapliga frågekommitté, men det här är absolut inte bara dokumentet från kommittén för vetenskapliga frågor. Och de andra gruppmedlemmarna som har deltagit från de grupper du nämnde var helt avgörande i utvecklingen av detta.

För oss var det viktigt att vi hade något kliniskt relevant i denna fråga om hantering av graviditet och graviditetsrelaterade problem hos kvinnor med Parkinsons sjukdom. Eftersom detta är ett av de problem där det finns väldigt lite data tillgängligt för närvarande, men dessa [00:02:00] problem uppstår tillräckligt ofta för att människor bland oss ​​som träffar patienter många gånger med rörelsestörningar säkerligen kommer att uppleva problem och stöta på dessa patienter många gånger.

Så det vi ville samla är en grupp yrkesverksamma som har expertis inom dessa olika områden. Många av oss är neurologer, men vi har specialister inom obstetrik. Några psykiatriker var också inblandade. Och som du nämnde är två av författarna båda läkare, men båda kvinnor med erfarenhet av Parkinsons sjukdom.

Och för oss var det verkligen viktigt att vi även involverade dem för att inkludera verkligt meningsfull data och vägledning för vårdpersonal men även för patienter, för att ha en pragmatisk riktlinje som folk förhoppningsvis kommer att finna användbar i klinisk praxis.

Dr. Divyani Garg: Ja, det är verkligen fantastiskt. Och något som jag verkligen gillade när jag läste igenom recensionen var att du betonade att varje besök hos en kvinna i reproduktiv ålder som har Parkinsons sjukdom [00:03:00] faktiskt är ett tillfälle för rådgivning före befruktning. Så vad skulle neurologer eller andra kliniker eller personer som hanterar dessa personer rutinmässigt diskutera med dem, även om kvinnan inte omedelbart överväger graviditet, vilken rutinmässig vägledning skulle vara som

Dr. Alexander Lehn: Jag tror att det är något viktigt för oss alla att lära oss. Och jag ber inte neurologer att vara graviditetsspecialister eller obstetrispecialister på alla sätt. Men som du påpekade är det något vi verkligen ville få fram, att varje konsultation man har med en kvinna i reproduktiv ålder, i vårt fall med Parkinsons sjukdom.

Är ett tillfälle att bara ha några diskussioner, även om en graviditet till exempel inte är planerad för närvarande eller inte alls planerad. Och det betyder inte nödvändigtvis detaljerad familjeplanering för dessa patienter. Utan bara ha diskussioner kring ämnet för att normalisera dessa samtal tidigare också.

Och det finns några viktiga punkter som jag tycker är viktiga. En till exempel, att lugna patienter [00:04:00] som funderar på att bilda familj eller skaffa barn i framtiden. Att Parkinsons sjukdom i sig inte verkar minska fertiliteten och att graviditetsresultaten inte heller verkar påverkas negativt hos kvinnor med Parkinsons sjukdom.

Och informationen är ganska tydlig och jag tror att det är något viktigt att förmedla till patienterna. Sedan är det också viktigt att diskutera läkemedelsval och att patienter och behandlande läkare förstår att läkemedelsvalen kan få konsekvenser senare. Och vi diskuterade förmodligen några av de svåra diskussionerna kring det efteråt.

Till exempel är amantadin ett läkemedel som vi vet är skadligt för ofödda barn, och vi bör planera det tidigt. Men också, till exempel, för att diskutera symtomförlopp. Hur kan dina symtom utvecklas under graviditeten? Eller låt oss säga när du försöker bli gravid? Eller låt oss till och med säga om du kan genomgå IVF-behandling medan du försöker bli gravid, vad kan det innebära för dina symtom under den perioden?

Sedan, till exempel, diskutera genetiska överväganden. Skulle genetisk testning vara något ni vill överväga i förväg? Så att patienter, när det verkligen gäller, inte känner sig stressade in i dessa diskussioner och beslut utan får lite tid att reflektera över dessa frågor. Och jag tror att även korta samtal kring det kan förhindra många ångest- och panikdrivna beslut senare i processen.

Dr. Divyani Garg: Ja, jag tycker det är väldigt bra att fundera över. Att bara ha en konversation kring själva ämnet kan vara ett hinder som vi kan försöka övervinna. Ett annat mycket viktigt och kanske inte så vanligt scenario, men tänk om en patient som har genetisk Parkinsons sjukdom och den här kvinnan överväger graviditet och kommer till dig som läkare, vad kan vi göra när det gäller att närma oss samtalen kring genetisk rådgivning och genetisk testning i sådana scenarier?

Dr. Alexander Lehn: Det är verkligen ett mycket viktigt ämne för denna åldersgrupp av patienter, särskilt för kvinnor med Parkinsons sjukdom som kan överväga att bilda familj eller bilda familjer igen [00:06:00], även om jag inte ber neurologer att bli obstetrikare, behöver neurologer inte vara genetiker, men inom det område där vi arbetar med en viss förståelse kring det är det viktigt att ha en viss förståelse för hur man hanterar dessa problem, tycker jag också att det är viktigt.

Jag tror att det först och främst är viktigt att vi förstår att genetisk rådgivning bör erbjudas. Detta är inte påtvingat, så folk behöver inte genomgå genetisk rådgivning. Många kvinnor med tidig Parkinsons sjukdom är väldigt angelägna om att ha mycket information, så mycket information som möjligt till hands, så att de kan.

Fatta beslut på ett välgrundat sätt, men vissa kvinnor eller vissa familjer kanske inte vill det. Och det är naturligtvis helt giltigt också. Och att bara ha de diskussionerna för att förstå deras önskemål tror jag är väldigt viktigt. För mig personligen, och jag ber inte andra att göra exakt vad jag gör.

Om jag till exempel, som du säger, har en patient med ett bekräftat genetiskt tillstånd, och har viss förståelse för och kan förklara för patienter de grundläggande arvsmönster [00:07:00] saker som penetrans och osäkerheter kring det, tror jag att det är något vi även som icke-genetiker borde kunna göra på ett rimligt sätt med familjer.

Sedan också, till exempel, att förklara för patienter och deras familjer eller skilja på skillnaden mellan saker som genetisk risk och sjukdomens svårighetsgrad. Eftersom dessa ofta sammanfogas för att kunna förklara dessa saker. Men absolut också, särskilt i den här gruppen, att verkligen involvera en utbildad genetiker tidigt så att de kan ha mer djupgående diskussioner kring det.

Så lägg grunden, men jag skulle. För egentligen alla fall föreslår man att man erbjuder involvering av genetiker tidigt och sedan, jag ber inte att folk ska känna till alla detaljer kring det, utan att kvinnor som kanske vill utforska alternativen ytterligare, åtminstone kan ha några grundläggande diskussioner om preimplantation, genetisk testning, prenatal testning och naturligtvis förklara för patienterna att det helt och hållet är baserat på deras autonomi och välgrundade val.

Men jag tror att [00:08:00] att familjer är medvetna om att dessa alternativ finns tillgängliga i många länder nuförtiden, det tror jag är viktigt.

Dr. Divyani Garg: Ja, det är en riktigt viktig sak som du sa för att definitivt lägga grunden, men också för att få kliniska genetiker involverade, kanske för detaljerade diskussioner. Så låt oss gå vidare till något som du antydde tidigare, och vilka är några av de vanligaste, låt oss säga, medicinrelaterade fallgroparna som läkare bör undvika när de hanterar gravida kvinnor med Parkinsons sjukdom?

Till exempel, som du nämnde angående amantadin, vilket är kontraindicerat.

Så justering kan tyda på en risk för motorisk försämring i dessa scenarier. Så hur ska man gå tillväga för att balansera det?

Dr. Alexander Lehn: Ja, så jag tror att om man kan få förplaneringen rätt kan många av de akuta problemen undvikas väldigt tidigt. Så diskussioner tidigt, helst. Planera för graviditeter tidigt. Med det sagt, såklart händer livet och ibland kan graviditeter inträffa utan att man planerar i förväg. Så vi måste också kunna agera i akuta situationer.

[00:09:00] Jag tror att en vanlig fallgrop generellt är att folk överreagerar och gör dramatiska förändringar för snabbt, även om de kanske inte är nödvändiga, särskilt med tanke på den ofta begränsade information som finns tillgänglig. Okej, så några punkter som vi behöver veta, totalt sett lite data, men det finns rimliga data som visar att levodopa, antingen i form av levodopa/karbidopa eller levodopa/benserazid, är relativt väl studerat, verkar vara mycket säkert, och att det som monoterapi är ett mycket säkert alternativ. Från och med då, för alla andra medel vi använder, blir de tillgängliga bevisen väldigt tunna. Och för många av de andra medlen har vi begränsade data. Dopaminagonister verkar också vara ganska säkra, men vi har begränsade data för de flesta andra medlen.

Vad vi vet är att amantadin är helt klart osäkert, helt klart skadligt för det ofödda barnet. Så det är något jag starkt skulle rekommendera att om det finns några tankar eller idéer om att bli gravid, verkligen ta reda på det tidigt. Om du har en patient som har blivit gravid, sluta verkligen [00:10:00] med amantadin så snart som möjligt.

Och jag tror att du redan har berört det också. Det är viktigt att veta också. Många av oss, tror jag, är överdrivet försiktiga då, och försöker vara super, supersäkra, och ja, absolut bara levodopa, men för många patienter med Parkinsons sjukdom i unga år med ofta och betydande motoriska fluktuationer är det verkligen svårt att bara hålla dem enbart på levodopa.

Så i diskussioner med patienter och deras familjer måste man naturligtvis verkligen väga risker mot potentiella fördelar för patienterna. Och glöm inte att det också finns risk för att bli underbehandlad, självklart för patienten, men även för det ofödda barnet. Det kan vara aspirationsrisk för patienten själv, det kan finnas minskad förmåga att faktiskt föda barn för en person som är underbehandlad eller minskad förmåga att ta hand om det nyfödda barnet efteråt. Så det här är inte bara teoretiska risker som också måste beaktas.

Dr. Divyani Garg: Ja, jag tror att utifrån vad jag förstår menar du att med tanke på bevisen att amantadin definitivt ska sättas ut eller inte rekommenderas, [00:11:00] är levodopa säkert oavsett kombination, karbidopa eller benserazid. Men för de andra måste vi förmodligen hantera det från fall till fall i diskussion med patienten.

Dr. Alexander Lehn: Absolut. Så jag kan ge dig ett exempel. En av mina patienter födde barn för några månader sedan. Och vi diskuterade faktiskt att hon skulle fortsätta med Levodopa/Carbidopa och entakapon eftersom enbart grundläggande Levodopa-monoterapi uppenbarligen inte hanterade hennes motoriska symtom tillräckligt.

Och hon fick ett underbart, friskt barn. Så allt gick bra, men jag förstår att det är en kalkylerad risk att ta, men jag tror att vi måste vara pragmatiska i sådana situationer också.

Dr. Divyani Garg: Ja, det är faktiskt väldigt hjälpsamt. Låt mig bara byta riktning lite mot de icke-motoriska aspekterna, eftersom graviditet är ett tillstånd där vi möter kvinnor med många icke-motoriska utmaningar. Vilka är några av de praktiska screeningstrategier som du skulle rekommendera. 

Dr. Alexander Lehn: Ja, hör här, jag skulle föreslå att man är proaktiv, precis som på de flesta andra områden. [00:12:00] Att veta vad man har att göra med hjälper mycket snarare än att bli överraskad när det är riktigt allvarligt. Det finns uppenbarligen vissa motoriska problem som är särskilt ett problem för gravida kvinnor som har Parkinsons sjukdom.

Så illamående är naturligtvis ett problem, illamående och kräkningar är ett stort problem. Så du tror att det att inte kunna hålla nere medicinen eller absorbera medicinen är naturligtvis ett stort problem. Som du kan föreställa dig är ortostatisk hypotoni ett stort problem hos gravida kvinnor i allmänhet. Men om det är mer så hos gravida kvinnor med Parkinsons sjukdom, kan du föreställa dig sömnstörningar som ett vanligt problem hos patienter med Parkinsons sjukdom ändå, men ännu mer under graviditet, förstoppning är naturligtvis ett stort problem hos patienter med Parkinsons sjukdom, ännu mer under graviditet. Så det finns flera av dessa icke-motoriska problem som är särskilt viktiga att ta itu med. Så jag tror inte att det finns några överraskningar.

Så vad jag skulle föreslå för oss vårdpersonal är att vara strukturerade, att rutinmässigt screena, särskilt för dessa vanligare icke-motoriska problem, snarare än att vänta på att patienterna ska rapportera dessa symtom. Och jag tror att det skulle vara [00:13:00] helt okej, vilket är tickandet och flickandet.

Okej. Gå bara igenom de vanligaste icke-motoriska problemen varje gång du träffar en patient. Och sedan skulle jag föreslå, eftersom dessa kan vara väldigt komplicerade att hantera, att du verkligen kontaktar ditt obstetriska medicinska team, obstetriker eller, beroende på det andra problemet, ditt psykiatriska team eller ditt fysioterapiteam tidigt och hanterar dem på ett tvärvetenskapligt sätt.

Dr. Divyani Garg: Ja, så det vore bra att bara gå igenom den där checklistan för icke-motoriska symtom, som du föreslår särskilt för dessa patienter. Ja. Djup hjärnstimulering eller DBS erbjuds alltmer till patienter med Parkinsons sjukdom. Hur bör graviditetsplanering påverka tidpunkten för DBS, om alls?

Och vad bör neurologer komma ihåg om DBS under graviditet?

Dr. Alexander Lehn: Så jag tror att det här är något vi alla kommer att stöta på oftare framöver, att vi har unga kvinnor med Parkinsons sjukdom som har genomgått DBS-operation. Och sedan funderar på att bli gravida. Så min patient har faktiskt precis fött barn, vi utförde faktiskt DBS-operation på henne som förberedelse inför graviditeten, och hon fick ett friskt barn [00:14:00] med DBS in situ.

Så det kan göras. Och en annan sak att tänka på när det gäller medicinering, potentiella medicinrisker som vi diskuterade tidigare. Att göra en DBS kan naturligtvis minska fostrets exponering för vissa mediciner, vilket också är viktigt. Tidpunkten spelar uppenbarligen roll i det avseendet. Så detta är något som behöver planeras i förväg.

Man vill inte göra DBS-kirurgi på en gravid patient då, och det finns andra aspekter som man bör tänka på innan och även. Så generellt sett, särskilt för denna patientgrupp, skulle vi föreslå laddningsbara batterier snarare än icke-laddningsbara batterier. Om du har en patient med ett icke-laddningsbart batteri kan vi ofta förutsäga hur länge dessa batterier kommer att hålla för att säkerställa om batteriet kan behöva bytas ut under graviditetsperioden.

Byt batteri i förväg. Tävla inte med oturen och vänta tills batteriet tar slut medan patienten är gravid och sedan plötsligt får du problem. Det finns några viktiga aspekter kring förlossningsperioden [00:15:00] som är viktiga att känna till. En av dem är stimulering, DBS-stimulering är vanligtvis avstängd under förlossningen eftersom DBS-stimuleringen stör fosterövervakningen. Så det är något för oss neurologer att vara medvetna om. Med det sagt, och det är något som folk borde kunna diskutera med sina patienter också.

DBS i sig är inte en kontraindikation för vaginal förlossning eller amning, vilket vi kanske kommer att återkomma till senare. Så båda dessa är möjliga hos patienter som också har haft DBS. Det är uppenbart att dessa återigen är patientgrupper som du verkligen vill koppla i nära kontakt med ditt obstetriska medicinska team och anestesiologen för att hantera dessa patienter på lämpligt sätt.

Dr. Divyani Garg: Ja, mycket viktiga punkter. Alla dessa. Och om det ämnet, låt oss också prata om amning, eftersom amningsbeslut kan vara ganska komplexa. Så hur kan vi ge patienter råd om amning medan de tar läkemedel mot Parkinsons sjukdom eller andra förbehåll?

Dr. Alexander Lehn: Japp. Delat beslutsfattande är verkligen [00:16:00] viktigt i den här gruppen. Naturligtvis finns det begränsad tillgänglig data. Vi vet utifrån vad vi har tillgängligt att levodopa faktiskt exponeras i bröstmjölk, men exponeringsgraden är mycket liten och det verkar vara säkert även för spädbarn.

Så det är bra att veta. Som du kanske minns från din tid på läkarutbildningen kan dopaminläkemedel minska amningen, så det kan finnas ett problem också. Och jag antar att det finns något att koppla till det tvärvetenskapliga teamet. Om det finns kvinnor som vill amma, och det är deras val, bör vi absolut stödja det på alla sätt vi kan. Då är levadopa i monoterapi av dessa skäl att föredra om det alls är möjligt. Dopaminagonister är möjligen säkra men har mer begränsade data och kan hämma amningen. Och naturligtvis måste barnets hälsa övervakas noggrant hos kvinnor som väljer att amma medan de tar medicinering.

Dr. Divyani Garg: Okej. Det var superhjälpsamt. Och jag ville också fråga dig om PregSpark. Så hur kan PregSpark hjälpa [00:17:00] att föra detta område framåt mot evidensbaserade riktlinjer och hur kan kliniker stödja detta arbete?

Dr. Alexander Lehn: Ja, nej, jag tycker att det är ett helt fantastiskt jobb. Teamet kring PregSpark har gjort det eftersom de tog itu med det allra centrala problemet som vi diskuterade och anledningen till att vi båda är här idag, vilket är bristen på systematisk data i den här gruppen. Vi kommer realistiskt sett aldrig att ha randomiserade kontrollerade studier för dessa frågor.

Så det är verkligen inte genomförbart. Att ha väl utformade register som PregSpark är verkligen den bästa vägen framåt för oss. Och vad PregSpark och liknande register möjliggör är globala patientrapporterade data, longitudinell uppföljning av hälsan hos både mödrar och barn, och ger verklig insikt i många av de problem vi kämpar med.

Och vi har begränsad data hittills. Så läkemedelssäkerhet, förlossningsresultat i dessa patientgrupper, sjukdomsförlopp under graviditet. Så jag uppmanar starkt er alla där ute att vara medvetna om det. [00:18:00] Flagga det för era patienter och i diskussioner. Så förhoppningsvis slaktar jag det inte nu.

Men webbplatsen är www.pregspark.com. Så se till att berätta för dina patienter om det. Det är väldigt enkelt att registrera sig. Väldigt viktigt att registrera sig för alla dina patienter.

Dr. Divyani Garg: Tack, Dr. Lehn. Det har varit helt underbart att prata med dig. Tack så mycket för att du är med mig i den här podden idag.

Dr. Alexander Lehn: Tack så mycket för att ha mig.