Hett ämne: Normaltryckshydrocefalus - Bedömningar för intervention, resultat och framtida inriktningar

Och idag har jag nöjet att tala med Dr. Joachim Krauss, som är både neurolog med specialisering i rörelsestörningar och neurokirurg, jag tror en enhörning. Professor i neurokirurgi och ordförande för neurokirurgiska avdelningen vid Hannover Medical School i Hannover, Tyskland, och även ordförande för NPH Study Group vid MDS.

Tack så mycket för att ni är med oss ​​idag.

Dr. Joachim Krauss: Ja. Hej. Välkomna allihopa. Tack så mycket och det är ett nöje för mig att få tala [00:01:00] om hydrocefalus med normalt tryck.

Dr. Sara Schäfer: Så vi har pratat om de kliniska aspekterna av NPH och differentialdiagnos, några av de patofysiologiska tankarna kring NPH och dess biverkningar samt kontroverser. Vilka är de vanligaste sätten som patienter med NPH bedöms på eller personer med misstänkt NPH bedöms på för att avgöra om behandling är indicerad?

Och är detta standardiserat? Jag har sett många olika sätt som folk gör detta på. Ibland med en lungdränage med stor volym vid sängen, ibland med ett ländryggsdränage, finns det en standardiserad procedur eller data som stöder en bedömningsmetod framför en annan?

Dr. Joachim Krauss: Ja, det här har varit ett problem i många decennier, måste jag säga, eftersom det finns flera olika diagnostiska åtgärder och tester som kan utföras. Och när vi säger misstänkt hydrocefalus med normalt tryck måste vi förstås tänka på vad [00:02:00] det betyder. Och patienten bör faktiskt ha den typiska kliniken och patienten bör genomgå klinisk bilddiagnostik.

 Ibland kan patienter med misstänkt normaltryckshydrocefalus ha typisk bilddiagnostik, men inte typiska orsaker eller vice versa. Och där börjar problemet redan. Jag har sett patienter som faktiskt överförts för vidare diagnostik. Med misstänkt normaltryckshydrocefalus som egentligen inte hade någon hydrocefalus.

Ja. Så hydrocefalus, det borde finnas tydlig hydrocefalus, vilket kan definieras med ett Evans-index. Ja. Eller några andra mått. Och dessa patienter borde ha typiska avbildningsfunktioner. Och jag tror att det nu är väl etablerat. Hydrocefalusblått en aning, oproportionerligt förstorade sachinutrymmen och snäv hög konvexitet, det betyder förträngda sulci över den paraseptala hjärnytan. [00:03:00] Och om vi inte har dessa avbildningsfynd och gångstörningar kan det leda till besvikelse senare även med behandlingen. Så jag skulle säga att det är mycket viktigt att ha typiska kliniker. Gångstörningar som är det huvudsakliga symtomet.

Sedan kanske kognitiva problem, urinvägsdysfunktion och rörelsestörningar, långsamma rörelser, bradykinesi och så vidare. Men vi behöver definitivt en stabil kombination. Och jag tror att vi bara bör gå vidare när vi har några av dessa kombinationer, för annars, om vi gör lumbalpunktion eller lumbaldränage, kommer vi troligtvis inte att få ett positivt resultat.

Ja. Och när vi tittar på diagnostiska procedurer måste vi också inse att normaltryckshydrocefalus är en hydrodynamisk störning. Så det är inte bara en störning i hjärnvävnaden, utan även i hjärnans vätskedynamik. Och naturligtvis kan denna störning [00:04:00] i hjärnans vätskedynamik i cerebrospinalvätskan också användas för diagnos.

Och det har glömts bort lite, men jag tror att det kommer en comeback för hydrodynamiska studier, motstånd mot utflöde, till exempel. Då har patienterna inte riktigt normalt tryck. De har något förhöjt intrakraniellt tryck. Och till exempel, för 20-30 år sedan hade vi inspelningar över natten för att mäta intrakraniellt tryck.

Vi gjorde alla dessa hydrodynamiska tester och nu är den tredje huvudsakliga diagnostiserade proceduren faktiskt lumbalpunktion eller lumbaldränage. Men det finns många andra verktyg som kan användas. Okej. Låt oss prata lite om lumbalpunktion. Lumbalpunktion bör utföras på ett standardiserat sätt, och de kliniska symtomen bör också registreras på ett standardiserat sätt före och efter lumbalpunktion, då uppstår många frågor.

Okej. [00:05:00] Hur mycket cerebrospinalvätska ska man avlasta med ett taptest? Och man har kommit överens om att det ska vara 30 till 40 milliliter, men vissa gör fortfarande mindre. Och vad blir resultatet då? Frågan är då, när ska vi göra bedömningen efter lumbalpunktion? Samma dag på kvällen, nästa dag, två dagar senare? Och vi publicerade nyligen ett manuskript om det, och det finns en enorm variation i vad som har publicerats. Men definitivt bör alla patienter med NPH som genomgår taptestet ha en standardiserad bedömning av gång, hastighet, antal steg, fördefinierad längd, vad patienten bad om att få gå. Och det finns flera möjligheter.

Och naturligtvis bör patienter också testas för kognitiva förmågor, MoCA eller Mini-Mental score-undersökning på flera olika sätt. Och den högsta [00:06:00] förutsägbarheten är naturligtvis förbättringen av gången. Och inte bara gången, kanske även hållningen efter taptestet.

Dr. Sara Schäfer: Så det låter som att du håller med om att detta borde standardiseras. Absolut. Det är rimligt. Men när det gäller när saker och ting görs, exakt vilket test som görs, och om flera tester ska göras omedelbart och sedan senare. Juryn är ute i allt det. Stämmer det?

Dr. Joachim Krauss: Det har funnits flera rekommendationer, riktlinjer, och de skiljer sig åt i detaljer från riktlinje till riktlinje. Ja. Och naturligtvis ändras riktlinjerna över åren. Och när vi tittar 30 år tillbaka sa folk att det huvudsakliga symptomet på NPH skulle vara behandlingsbar demens. Så vi har helt gått bort från behandlingsbar demens och vi pratar nu främst om behandlingsbar gångstörning.

Ja. Och det vore fantastiskt om vi kunde ha en enhetlig [00:07:00] bedömning som alla skulle använda, men jag tror att vi är långt ifrån det. För det första har vi olika vanor, olika mode, jag måste säga, olika länder också. Och det finns så mycket litteratur som föredrar en metod framför den andra att vi inte är där än, att vi har helt standardiserade bedömningar som utförs på alla platser.

Så jag skulle säga att varje enhet som undersöker diagnosen normaltryckshydrocefalus bör ha en standardiserad bedömningsmetod som kan skilja sig från enhet till enhet.

Dr. Sara Schäfer: Och du nämnde alla möjliga gångutfall som du tittar på, en MoCA eller en MMSE för kognitiva utfall också. Det låter som att med alla gångparametrar du tittar på skulle ett gånglabb vara mycket hjälpsamt till skillnad från att bara ta tid på någon som går nerför korridoren. Jag undrar vilka utfall som kan [00:08:00] förväntas vara mer långvariga kontra tillfälliga kontra inte förväntas förändras med CSF-avledning.

Och hur sa du till exempel att det brukade betraktas som en reversibel kognitiv störning, och nu betraktas det som en reversibel gångstörning. Så vad är nyttan med att testa kognitiva resultat när man utvärderar om någon kommer att vara en bra kandidat eller inte?

Dr. Joachim Krauss: Ja. Så du har rätt. Det är ett problem. Så återigen, jag skulle säga att det huvudsakliga symptomet vi tittar på efter taptestet är gång. Och de andra testerna är lite mer problematiska eftersom om man använder till exempel Mini-Mental state-undersökningen, om man har en dag, så nästa dag, även om man kanske har en lite annan version, men vanligtvis samma version som du har, så finns det naturligtvis lite övning så att patienten vet vad som förväntas, så patienten kan bli bättre med Mini-Mental State i nästa steg [00:09:00] bara genom att veta vad hen kommer att bli tillfrågad. Ja. Och kognitiv dysfunktion svarar inte heller så snabbt på ett taptest, som gång. Så med gång ser vi tidiga förbättringar och problemet är att om vi inte ser någon riktig förbättring av kognition mätt med MoCA eller något, kan patienten fortfarande dra nytta av förbättringen i kognition på lång sikt. Och det finns också vissa symptom på NPH som vi inte riktigt testar på ett standardiserat sätt, det är psykomotorisk långsam långsamhet. Så patienten känner sig lite mindre energi, mer lam.

Långsam att svara. Och det testas vanligtvis inte med ett standardtest. 

Dr. Sara Schäfer: Och tar du någonsin hänsyn till urinvägsdysfunktionen när du gör dessa bedömningar?

Dr. Joachim Krauss: Ja. Vi alltid,

Dr. Sara Schäfer: för diagnostiska ändamål, men för bedömning av [00:10:00] intervention.

Dr. Joachim Krauss: Vi betraktar faktiskt båda som urinvägsdysfunktion eftersom vi alltid frågar patienten. Vad är problemet med att urinera inom rimliga gränser? Och många patienter kommer inte att berätta det spontant, men om du frågar om vi har lust att gå på toaletten när du känner att blåsan är full, skulle de säga, ja just det, det är allt.

Och ibland efter tapptestet sa patienten att jag har mindre behov av att urinera nu. Men återigen, det finns inget standardiserat test som egentligen inkluderar detta, men jag tycker att det är viktigt.

Dr. Sara Schäfer: Alla rörelsekliniker känner till antalet misstänkta NPH-patienter som kan fastställas av neuroradiologi. Betrakta NPH som en diagnos, eller hur? Det är enormt jämfört med antalet som slutligen kan få diagnosen. Och publicerade data visar att potentiellt ännu mindre populationer svarar positivt på shuntar med [00:11:00] bestående resultat.

Det kan finnas vissa tillfälliga resultat. Vad bör vårdgivare tänka på för att kritiskt avgöra vem som bäst kan dra nytta av en intervention?

Dr. Joachim Krauss: Ja. Vi måste nu beakta att vi har mycket samsjuklighet vid NPH. Vi har patienter med cerebrovaskulär sjukdom, vilket faktiskt kan vara en del av diagnosen NPH hos vissa patienter. Till exempel tror man att arteriell hypertoni kan vara en predeponerande faktor för utveckling av iNPH.

Å andra sidan har vi en kärnsjuklighet med Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom eller PSP. Kanske finns det en subtyp av PSP med mer NPH-liknande symtom också, och med förstoring av kamrarna. Och problemet är att om du har en patient som [00:12:00] är mer på den sidan med mindre samsjuklighet av NPH, okej, det är tydligt.

Vi skulle erbjuda en shunt när vi har de typiska symtomen och förbättring vid taptest. Och den andra frågan är förstås om vi har mer samsjuklighet, stor mängd demens, PSP-liknande symtom, vad ska vi göra med den här patienten? Ja. Ska vi erbjuda shuntkirurgi eller ska vi säga att vi bara hade liten förbättring vid taptestet, men ändå en viss.

Kanske är detta samsjuklighet med PSP och borde vi avstå från att shunta dessa patienter? Mycket svår fråga. Jag tror att den inte har lösts än. Och särskilt om vi tittar på långsiktiga resultatdata och skillnader. Anmärkningsvärda skillnader. Ja. Så vi har under vissa år haft långsiktiga uppföljningsförbättringar på 50 till 80 % under de tre till fem åren. [00:13:00] 

Sedan har vi andra studier inom långsiktig förbättring, 30 %, kanske ännu mindre. Och jag tror att den främsta anledningen till det är tvåfaldig. Den ena är samsjukligheten. Så kanske är det helt annorlunda i år. Ja, vissa har mer samsjuklighet, andra år mindre. Och sedan är det naturligtvis också engagemanget för shunttekniken, som spelar en roll.

Det försummas ofta.

Dr. Sara Schäfer: Kan du förklara det lite mer?

Dr. Joachim Krauss: Shunttekniken har utvecklats enormt under de senaste 30 åren. Så den vanliga tekniken var P-shunten med en differentialtrycksventil. Och under tiden har vi naturligtvis programmerbara ventiler, vi har dessutom gravitationella antisifonanordningar, och vi kan manipulera CSF-flödet på vissa [00:14:00] sätt.

Så jag betraktar på sätt och vis shunting som en form av neuromodulering. Ja. Så shunten är på sätt och vis som DBS-elektroden. Den programmerbara ventilen är lite som en pacemaker. Så vi måste tänka mer på det sättet också. Och sedan kan vi naturligtvis modifiera resultatet på ett sätt. Och den framtida teknologin, enligt min mening, är att vi har artificiell intelligens-drivna shuntar som anpassar sig mer till patientens tillstånd.

Så vi kan ha externa markörer, men vi kan också mäta intrakraniellt tryck och reglera utflödet. Och jag tror att med det tänkandet är det helt annorlunda, precis som att sätta på en ventil med en fast inställning och sedan förbättras patienten eller så förbättras den inte. Ja. 

Dr. Sara Schäfer: Smarta ventiler eller smarta shuntar.

Dr. Joachim Krauss: Smarta shuntar. Absolut. Jag tror att det är framtiden. Ja.

Dr. Sara Schäfer: Wow. Det är verkligen [00:15:00] coolt. Så det låter som att det förmodligen bara är mycket gemensamt beslutsfattande och gemensamt beslutsfattande när man ger råd till patienter, särskilt om de kanske har kärlsjukdom eller Alzheimers sjukdom eller andra saker för att dämpa deras förväntningar.

Men se om den mängd förbättring du kan förvänta dig, eller det intervall av förbättring du kan förvänta dig, är värt det för dem. Men om någon har komorsakad patologi är det inte uteslutet eftersom det kan finnas flera saker som pågår och du kanske kan ta bort det översta lagret av deras symtomatologi.

Är det i princip vad du säger?

Dr. Joachim Krauss: Ja, precis. Precis. Och du vet, det är till och med i serie när det sägs att det bara var en övergående förbättring i två år och sedan försämras den kliniska bilden hos vissa patienter. Så diskussionen är då, borde dessa patienter uteslutas från shuntbehandling? [00:16:00] Men man kan också säga, varför inte shunta dessa patienter?

De har åtminstone sett en förbättring i två år. Och med nuvarande shuntteknik och låg komplikationsfrekvens är detta annorlunda än det var för 30 år sedan. För 30 år sedan publicerades studier med fruktansvärda komplikationsfrekvenser, hög sjuklighet, till och med hög dödlighet och hög sjuklighet.

Och med den nya ventiltekniken, den nya ventilgenerationen, är detta helt annorlunda. Ja. Så det borde faktiskt inte finnas någon dödlighet med procedurer och sjuklighet med ett program från en ventil som borde ta hand om underdränage eller överdränage. Så detta är en annan bild, men som det är med många andra aspekter av allting, kommer folk fortfarande att prata om data som är 20 eller 30 år gamla. Så när vi pratar om shunting, tror jag att det inte riktigt är meningsfullt att titta på data från [00:17:00] nittiotalet.

Dr. Sara Schäfer: Det finns mycket uthållighet i det där. Jag förstår. Absolut. Om man funderar på kopatologi och hur det kan förändra tandstenen och även förändra samtalet med patienten. Tycker du att patienter som utvärderas för eventuell shunt och kirurgiskt ingrepp automatiskt bör testas för åtminstone de patologier som vi kan testa för just nu?

Amyloider, synuklein, tau är förstås lite svårare. Men tror du att det är en del av ditt normala protokoll eller bara om de uppvisar vissa symtom som kan peka åt det hållet?

Dr. Joachim Krauss: Nu berör vi, tror jag, ett mycket svårt ämne eftersom det har funnits en efterfrågan på biomarkören för NPH i många år, och folk pratar om biomarkörerna för NPH nu. Jag tror att det kommer att bli svårt att ha en riktig biomarkör [00:18:00] för NPH, men vad vi har är biomarkörer för kopatologi. Och sedan är naturligtvis frågan hur vi definierar NPH?

Och jag hoppas att vi blir av med denna idiopatiska sjukdom någon gång. Och om vi säger att detta är en kopatologi, så är det förstås helt annorlunda än om vi säger att detta är en del av spektrumet. Så ska vi säga att NPH är en spektrumstörning, vilket kan inkludera Alzheimers sjukdom, vilket kan inkludera patienter med PSP, eller ska vi säga att dessa är olika enheter som kommer samman på ett sätt och olika kombinationer?

Jag tror att vi måste börja samla in biomarkörer. Men detta bör göras i stor skala med big data, för återigen, om vi tittar på studier på enskilda center eller till och med små kohortstudier, har forskarna olika sätt att välja ut patienter eller vad de tycker att de [00:19:00] borde vara shuntkandidater eller inte. Så det vore bra om man hade riktigt big data, låt oss säga 10,000 XNUMX patienter, och då tror jag att det skulle vara mycket lättare att dra någon slutsats i slutändan om vad som skulle vara fördelaktigt. Och naturligtvis, patienter med huvudsakligen gångstörningar har färre bipatologier, men det skulle ändå ge en tydligare bild av de många bipatologierna.

När ska vi erbjuda shuntkirurgi? Och även vid tidpunkten för shuntkirurgi, jag, ska vi göra detta tidigt? Är det ibland kanske för sent att erbjuda shunt? Är det inte längre meningsfullt? Och alla dessa frågor förblir i princip delvis obesvarade.

Dr. Sara Schäfer: Okej, så du har berört ett par framtida inriktningar eller prioriteringar som du tycker borde tittas på inom området. Ett par som du nämnde var den smarta shunten så att säga, stor datainsamling, multicenterdatainsamling av biomarkörer, kanske en [00:20:00] standardisering av protokoll.

Vilka anser du vara nästa steg och vad tycker du bör prioriteras eller vad prioriterar din studiegrupp?

Dr. Joachim Krauss: Vi har just undersökt utvecklingen av NPH. Och det har varit ett försummat ämne. Och det vore naturligtvis fantastiskt om vi kunde hitta något som förhindrar utvecklingen av NPH. Så låt oss säga att vi har en patient med en mild gångstörning, ingen demens, ingen urinvägsdysfunktion, men vi har den typiska bilddiagnostiken av NPH.

Då vore det fantastiskt att hitta något som stoppar utvecklingen. Då kanske patienten aldrig behöver en shunt. Men problemet är att vi inte vet vilka faktorer som underlättar utvecklingen av NPH? Ja. Kanske är en faktor arteriell hypertoni. Så borde vi kanske behandla hypertoni mer [00:21:00] noggrant? Den här patienten har också en sömnstörning. Borde vi behandla det som en sömnstörning, och det är helt oklart. Så det skulle vara ett av mina framtida fokusområden, att förebygga progression. Sedan, som du redan sa, behöver vi mer data om den kopatologiska fördelen med shuntning i dessa patientgrupper och som vi diskuterade kort tidigare, den smarta shunttekniken.

Och sist, inte minst, vätskedynamiken i cerebrospinalvätskan som kommer tillbaka, det är jag ganska säker på. Om vi ​​gör en lumbalpunktion har vi naturligtvis möjlighet att även undersöka vätskedynamiken. Vilket sällan görs nu.

Dr. Sara Schäfer: Okej, du har gett oss mycket att fundera över. Har du några sista tankar till våra lyssnare när vi avslutar den här heta ämnesserien?

Dr. Joachim Krauss: Ja, självklart. Jag tycker att det är väldigt viktigt att känna till den kliniska [00:22:00] bilden. Det är väldigt viktigt att specialister på rörelsestörningar undersöker NPH eftersom det finns försummade problem som bradykinesi. Många patienter som inte har samtidig Parkinsons sjukdom eller PSP har bradykinesi, och denna bradykinesi skulle till och med kunna användas som en prediktor för shuntförbättring.

Det finns så många olösta problem och jag tror att vi nu närmar oss en fas av hopp med NPH. Ja, vi vet att vi kan hjälpa dessa patienter, och åtminstone tillfälligt, inte för alltid. Och jag är väldigt glad att vi har den här podcasten i Movement Disorder Society eftersom den ger mer uppmärksamhet åt denna ännu mer, jag skulle säga gåtfulla sjukdom.

Dr. Sara Schäfer: Det låter som det perfekta området för våra ljusögda och yviga juniormedlemmar [00:23:00] och lyssnare att ge sig in på.

Dr. Joachim Krauss: Absolut. Absolut.

Dr. Sara Schäfer: Okej. Tack så mycket för din tid. Jag uppskattar diskussionen.

Dr. Joachim Krauss: Tack så mycket, Sara, för din fråga och tack till publiken för att ni lyssnade.