MDCP:s årsöversikt: Varför borde vi ha subakut skleroserande panencefalit på radarn?

Dr. Sankhla är neurolog vid Hinduja National Hospital i Mumbai, Indien. Grattis, Dr. Sankhla, och tack för att du gick med på att prata med oss. 

Dr. Charulata Sankhla: Tack så mycket för den trevliga introduktionen.

Dr. Sarah Camargos: Många av våra lyssnare, inklusive jag själv, har faktiskt aldrig sett en patient med mässling sedan sjukdomen har eliminerats i flera länder. Tack vare starka vaccinationsprogram. För er som kanske inte är bekanta, kan ni berätta vad subakut skleroserande panencefalit, SSPE, är och vad som först fick er intresserade av detta ämne?

Dr. Charulata Sankhla: SSPE är egentligen en kronisk mässlinginfektion som sätter sig i hjärnan, och det beror antingen på att viruset har muterat eller att [00:02:00] vaccinationen är otillräcklig på grund av att kylkedjan är bruten. I ett så stort, varmt land som Indien ser vi mässlingutbrott då och då. I Indien är mässlingens debutålder faktiskt mycket tidigare, vid ungefär sex månaders ålder. Så vaccinationsprogrammet har faktiskt inkluderat två vacciner. Ett är vid yngre ålder och ett är vid något senare ålder så att de inte missar vaccinet. Men trots det ser vi fortfarande denna kroniska infektion som kallas SSPE.

Och vi tror att det beror på att viruset antingen är muterat och det är anledningen till att värdens immunsvar inte kan utrota det helt, och det etablerar sig i hjärnan och det är värdens oförmåga att utrota viruset som leder till denna kroniska infektion.

Och värden bygger upp responsen. Det betyder att mässlingantikropparna är positiva i cerebrospinalvätskan, och man ställer en [00:03:00] diagnos. Det betyder att responsen finns där, men den är inte tillräcklig. Och jag tror att det beror på att viruset ständigt förändras, vilket leder till dess persistens och att det undkommer immunförsvarets kontrollpunkt.

Och det är anledningen till att vi ser SSPE:s konsekvens. Om du är en indisk neurolog kommer du att se SSPE i din avdelning, du kommer att se den som en behandlande, du kommer att se den som en fakultetsmedlem oftare i regeringscentret där de fattigare, lägre socioekonomiska patienterna kommer lite mer sällan i akademiska centret.

Dr. Sarah Camargos: Och hur svårt är det att diagnostisera SSPE och vilka är de mest utmanande 

differentialer?

Dr. Charulata Sankhla: Så vi ser att patienter med SSPE uppvisar kognitiv nedgång, och vanligtvis är det den första presentationen av SSPE. Barnets föräldrar kommer till dig och säger att han inte klarar sig bra i skolan, eller att han beter sig på ett [00:04:00] väldigt konstigt sätt, de saker han kunde göra tidigare gör att han inte kan göra sina läxor eller skolarbete, eller ibland ser vi det hos de äldre barnen och där börjar vi också märka att de har problem med sin kognition och det är det vanliga symptomet hos de flesta patienter. Vi ser rörelsestörningar som ett presenterande symptom, men när vi ser dessa patienter är kognitionen, om vi kontrollerar den ordentligt, alltid något påverkad.

Så det är en kombination av rörelsestörningar, vanligtvis hyperkinetiska rörelsestörningar, kognitiv nedgång och en mycket typisk myoklonus som vi ser hos just den här patienten. Det är nästan diagnostiskt för just den här patienten, och det är tidsbundet med EEG. Så om man får EEG-korrelationen är diagnosen mycket enkel.

Sedan faller pengarna. Men om man inte har EEG-korrelationen, då följer vi vanligtvis dessa patienter och upprepar EEG vid efterföljande uppföljning. Och då får vi dessa mycket klassiska periodiska komplex som vi [00:05:00] ser hos patienter med SSPE. Det andra steget vi gör är att vi tar CSF eftersom det är en subakut presentation.

Så vanligtvis vid den subakuta presentationen tänker man på inflammation och subakut infektion. Så inflammation är också en annan del av de encefalitiska symtomen. Så antikroppstitrarna mot mässling i cerebrospinalvätskan är förhöjda hos just dessa patienter, och det är ytterligare en ledtråd till din diagnos. Hjärnbiopsier utförs vanligtvis inte i Indien, men jag har sett rapporter, fallrapporter, särskilt i artiklar om hjärnbiopsier.

Även från resten av världen, och att isolera mässlingviruset från hjärnan. Så det är den klassiska presentationen. Men vi ser den atypiska presentationen när det blir lite svårt eftersom vi då måste vänta och se vad som händer med patienten. Kommer han att utveckla den klassiska myoklonien, eller kommer han inte att utveckla den klassiska myoklonien.

Dr. Sarah Camargos: Så det finns patienter som [00:06:00] inte har myoklonus.

Dr. Charulata Sankhla: Det kanske inte är det uppträdande symtomet, och det är då det blir lite utmanande. Jag ska ge er ett exempel på en flicka, vars video har nämnts är just den här artikeln, den här unga flickan kom med dåliga skolprestationer och hon hade koreoformiga rörelser och vi visste inte vad som orsakade detta.

Alla, och hon var HIV-positiv sedan födseln. Så alla trodde att det här var en korea relaterad till HIV. Och vi undersökte henne och gjorde allt som var möjligt. Och hon kom för en uppföljning, vi satte henne på deutetrabenazin för korean, hon kom för en uppföljning. Hon blev lite långsam, och sedan tappade hon greppet.

Vi såg myoklonien när hon gick, för ett kort ögonblick pausade hon. Korean pausade, och sedan fick hon den där frossan. Så omedelbart tog vi henne till EEG-rummet och vi fick periodiska EEG-komplex. Så här ställs diagnosen. Ibland får vi den inte vid första anfallet, men därefter börjar vi se [00:07:00] myoklonien hos majoriteten av patienterna.

Dr. Sarah Camargos: Så myoklonus är ett av de centrala symptomen på SSPE och är verkligen viktigt för diagnosen och hur det uppträder hos patienter och vad vi vet om myoklonus ursprung. 

Dr. Charulata Sankhla: Så myoklonien vid SSPE är mycket ovanlig. Om du har sett videorna som vi har lagt upp i den här översiktsartikeln är det en långsam myoklonus, det är en långsamt uppehållen myoklonus. Det är det som skiljer den från vanlig myoklonus. Och den är tidslåst med EEG, men tidslåsningen varierar i olika studier som har gjorts.

Så myoklonus är ibland associerad med ögonavvikelsen, och denna ögonavvikelse föregår EEG-korrelatet. Det är anledningen till att de trodde att det ursprungligen kunde komma från hjärnstammen [00:08:00] där ögonrörelserna sker och sedan de efterföljande EEG-förändringarna sker. Så de trodde att ursprunget är från hjärnstammen, men det finns många studier som har tittat på EEG-korrelaten och de har fått EEG-korrelaten att komma från cortex och subkortikala regionen också.

Men så småningom går det ner till hjärnstammen, och det är en väldigt unik myoklonus. Om du ser den är den långsam. Den har en snabb komponent och sedan är den långsam. 

Dr. Sarah Camargos: Det finns en långsam komponent.

Dr. Charulata Sankhla: Det finns en långsam komponent. 

Dr. Sarah Camargos: Ja. Och din artikel tog mig med på en intressant resa genom rörelsestörningar och SSPE. Jag tror att du utvärderade fler än 400 personer. 

Genom tidningarna, i 98 artiklar, stämmer det? 

Dr. Charulata Sankhla: Korrekt. Ja. Ja. 

Dr. Sarah Camargos: Och vilka rörelsestörningar samlade du in förutom myoklonus?

Dr. Charulata Sankhla: Så de andra störningarna är huvudsakligen [00:09:00] hyperkinetiska. De är mycket vanligare. Så vi ser ataxi, vi ser dystoni. Som jag sa, den här patienten hade korea och vi ser tics såväl som stereotypier och repetitiva rörelser, antingen deras handrörelser eller deras benrörelser. Och ibland kan patienten också ha paroxysmala rörelser.

Sällan ser vi hypokinetisk rörelsestörning som ett symptom på SSPE. Men allt eftersom SSPE fortskrider blir dessa patienter hypokinetiska och stela. Och slutstadiet, som är stadium tre och fyra, är faktiskt akinetisk stelhet, vilket leder till akinetisk mutism och sedan koma. Och sedan det efterföljande. Så de dör.

Vissa av dem har ett utdraget förlopp. Vissa av dem har ett mycket snabbt förlopp som gör att man misstänker diagnosen igen. Oavsett om man har att göra med en annan viral encefalit, vilket är en akut viral encefalit, eller om man faktiskt har att göra med SSPE.

Dr. Sarah Camargos: Hur ser du [00:10:00] på dessa patienter på lång sikt? Till exempel stannar de kvar med sjukdomen kroniskt i flera år?

Dr. Charulata Sankhla: Ja, majoriteten av dem har kroniskt just denna sjukdom. Men det händer något mycket överraskande med dessa patienter. Några av dem genomgår remission, en spontan remission. I den mån de är helt normala kliniskt. Så vi hade en patient när jag gjorde min praktik som hade en SSPE, och han reverserade alla sina symtom.

Han var akinetisk och gick tillbaka till universitetet bara för att komma tillbaka efter ett år. Återigen uppvisade de samma symtom och dukade sedan under. Så de har spontan remission. Vi vet inte vad som orsakar att viruset plötsligt går in i remission eller om det är ett svar från värden som går in i remission.

Vi har ingen aning. Men SSPE går i remission [00:11:00] hos ett fåtal patienter, men alla patienter dör därefter. Så vi har stadium 1, 2, 3, och sedan är stadium tre vanligtvis hypokinetiskt, akinetiskt. 

Dr. Sarah Camargos: Oj. Och det verkar som att SSPE kan hända även personer som aldrig har haft mässling eller bara har fått ofullständig vaccination. Jag såg också en av era rapporter om en 20-årig kvinna som fick mässling som spädbarn, senare blev fullvaccinerad och ändå utvecklade SSPE och dog tre månader efter att symtomen började.

Hur förstår man sådana här fall? 

Dr. Charulata Sankhla: Så det, det är grejen, det är det som fascinerar oss eftersom vissa av våra patienter är fullvaccinerade. Det är inte så att vaccinationsstatusen är ofullständig. Den här patienten som jag nämnde för dig med HIV, hon var fullvaccinerad, men [00:12:00] jag antar att HIV-statusen kan ha försämrats, men hennes antal var normalt och HIV var mycket stabilt.

Hon hade normal CD, men ändå fick hon SSPE, och det var det som dödade henne snarare än själva HIV:t. Så jag tror att det är värdens immunsvar som avgör vad som kommer att hända. Och återigen, jag känner att de regionala variationerna också finns hos viruset. Så jag antar att vi ser ett muterat virus, som förmodligen inte tillåter värden att bygga upp ett adekvat immunsvar trots vaccinationen.

Och majoriteten av dessa barn, nästan 50 % av dem, är fullvaccinerade, och Indien har ett dubbelvaccinationsprogram. Så om du missar ett vaccin får du ett andra vaccin. Så det är svårt att förklara detta för ett fullvaccinerat barn.

Dr. Sarah Camargos: Vi har mycket att lära oss. Finns det någon behandling? 

Dr. Charulata Sankhla: Så vi provar [00:13:00] isoprinosin och vi ger interferon, men det reverserar inte syndromet. Det fortsätter att utvecklas. Det kan ge en period där sjukdomen verkar stabiliseras med alla dessa behandlingar som vi har använt. Jag har en barnneurolog som jag arbetar med, och vi brukade ge många av dessa, en kombination av läkemedel, men bara för att stabilisera patienten i några månader och sedan försämras patienterna och rör på sig, och så småningom dukar de under.

Så det liknar vad vi ser med en CD eller att se den långsamma virussjukdomen.

Dr. Sarah Camargos: Ja, så erfarenheterna, dina erfarenheter av att behandla dessa patienter är inte särskilt uppmuntrande. 

Dr. Charulata Sankhla: Inte särskilt, inte särskilt uppmuntrande. De, men i det ögonblick sjukdomarna väl svarar som denna korea, skulle de svara på tetrabenazin. Några av de akinetiska patienterna svarade på levodopa under en kort tid, men det är inte på lång sikt [00:14:00]. Som att levodopa kommer att hjälpa dem i några, några månader till ett år, säger jag. Men så småningom kommer de att bli mer och mer akinetiska. De skulle förlora sin kognition. De blir långsamma och så småningom komatösa.

Så väldigt hjärtskärande.

Dr. Sarah Camargos: Ja. Har du ett särskilt meddelande till oss för att diagnostisera och behandla dessa patienter. 

Dr. Charulata Sankhla: Ja. Det speciella budskapet är att många utvecklade länder har gett upp mässlingsvaccinationen på grund av rädsla för att den ska orsaka autism eller olika andra sjukdomar, och jag tror att denna återkomst av mässlingen så småningom kommer att leda till att fall av SSPE ses i dessa länder också. Och det var detta jag diskuterade med kollegorna från rörelsestörningar, att det skulle bli ett problem att ge upp mässlingsvaccinet så småningom.

[00:15:00] Och jag tror att det här är en diagnos man bör ha i åtanke när man ser ett litet barn eller en ungdom med kognitiv nedgång och rörelsestörningar, särskilt hyperkinetiska rörelsestörningar. Och om man har den myoklonusen måste man göra EEG för att ställa diagnosen, och man kan göra CSF-studier för att titta på de grundläggande antikroppstitrarna, och det ger en ledtråd utan hjärnbiopsi för att ställa den korrekta diagnosen.

Ganska exakt.

Dr. Sarah Camargos: Ja, perfekt. Jag uppmuntrar faktiskt alla lyssnare att kolla in videopresentationerna av fallen som ingår i artikeln. De är verkligen fascinerande och ger diskussionen mycket djup. Dr. Sankhla, tack så mycket för att du är här med oss ​​och grattis igen till din artikel. 

Dr. Charulata Sankhla: Tack. Tack så mycket. [00:16:00]