Dystoni-serien: Nuvarande och framtida behandlingsmetoder för dystoni

[00:00:27] Dr. Jill Ostrem: Tack. Det är ett nöje att vara här.

[00:00:31] Dr. Francesca Morgante: Dagens podcast handlar om nuvarande och framtida behandlingsmetoder för dystoni. Jill, kan du lista vilka som är de viktigaste behandlingarna för dystoni?

[00:00:44] Dr. Jill Ostrem: Absolut. Jag menar, dystoni är en komplicerad rörelsestörning och det finns många olika typer av dystoni som patienter, barn och vuxna kan drabbas av. Men de viktigaste metoderna är att använda mediciner. Vissa orala läkemedel [00:01:00] kan vara till hjälp för vissa former av dystoni. Vi har också möjlighet att använda nervgifter.

Till exempel Botox, som kan injiceras i några av de muskler som är överaktiva vid dystoni, vilket kan vara mycket användbart. Vi har också kirurgiska behandlingar för svårare fall, som djup hjärnstimulering, en behandling som använder en hjärnliknande pacemaker för att stimulera specifika områden i hjärnan, vilket verkligen kan hjälpa rörelserna att bli bättre.

Och sedan finns det förstärkta terapier som sjukgymnastik och arbetsterapi som också verkligen kan gynna patienter.

[00:01:32] Dr. Francesca Morgante: När du nämnde medicinering mot dystoni, bland dessa läkemedel är vilka de viktigaste för att behandla dystoni, särskilt hos barn.

[00:01:40] Dr. Jill Ostrem: Det finns en sällsynt form av dystoni som kallas doparesponsiv dystoni, vilken kan behandlas riktigt bra om den kan identifieras med levodopa. Att ersätta dopamin är det största problemet i hjärnan som leder till dystoni, men det är mycket sällsynt. Så för det mesta kommer det inte att hjälpa människor [00:02:00] med dystoni eller barn.

Barn kan dock också svara ganska bra på antikolinerga läkemedel som Artane. Av någon anledning kan det faktiskt tolereras ganska väl hos barn och även i höga doser kan de se en hel del fördelar. Vuxna får vanligtvis fler biverkningar av den medicinen och får mindre nytta.

[00:02:18] Dr. Francesca Morgante: Så förstahandsvalet av läkemedel för vuxna med dystoni är botulinumtoxin. Kan du beskriva verkningsmekanismen för botulinumtoxin och hur det kan förbättra symtomen på dystoni?

[00:02:30] Dr. Jill Ostrem: Ja, det är förstahandsbehandling, jag tror för vuxna med vissa typer av dystoni. Så om de har en fokal dystoni, alltså inte egentligen dystoni som påverkar hela kroppen, utan ett område av kroppen som är drabbat av dystonin. Så det vanligaste är en cervikal dystoni som påverkar nackområdet och botulinumtoxinet fungerar genom att blockera frisättningen av acetylkolin som kommer från nerven och lämnar nervänden och går till muskeln och hjälper musklerna att dra ihop sig. Så genom att introducera detta [00:03:00] neurotoxin och den specifika muskeln som är överaktiv, blir muskeln svagare, aktiveringen av den muskeln minskar och det kan lindra spasmen från dystonin och det fungerar i ungefär tre månader.

Och sedan växer nervterminalerna tillbaka och man behöver sedan introducera det nervgiftet igen för att få samma effekt.

[00:03:19] Dr. Francesca Morgante: Hur väljs de muskler ut som vi behöver injicera med botulinumtoxin? Hur gör vi det valet i kliniken? 

[00:03:27] Dr. Jill Ostrem: Ja, det är en riktigt bra fråga. Det är en del av medicinkonsten och mycket tanke läggs ner på det. Vi tittar på patienters positionering, huvudets hållning och rörelseomfång. Ibland om det finns en ofrivillig tremor i samband med det som kan påverka muskelvalet. Och vi har en uppfattning om vilka muskler som bidrar till vektorn där huvudet är överaktivt och dras.

Och det är de musklerna vi sedan kan rikta in oss på. Och det är ju en konst, som jag sa, så ibland blir det inte rätt första gången och vi behöver justera [00:04:00] musklerna eller dosen vi ger varje muskel i framtida injektionscykler. Så med tiden kan man dock vanligtvis uppnå en ganska bra förbättring för de flesta med den här metoden.

[00:04:10] Dr. Francesca Morgante: Finns det utrymme för att låta injektionen styras av tekniker som elektromyografi eller ultraljud?

[00:04:19] Dr. Jill Ostrem: Ja, många gör nu injektionerna med någon form av assisterande metod där vi använder EMG eller elektromyografi, som du sa. Och detta gör att vi kan höra muskelaktiviteten genom samma nål som nervgiftet injiceras genom.

Och detta kan vara mycket användbart, eftersom du kan bekräfta att du är i rätt muskel. Du kan höra när muskeln är väldigt aktiv och kontraherar, och det kan hjälpa dig att bekräfta. Du är i en väldigt dystonisk muskel. Du har också rätt, ultraljud kan också vara mycket användbart, särskilt för djupare muskler. Eller kanske muskler som är svårare att identifiera med EMG av någon anledning. Du kan också [00:05:00] använda ultraljud, vilket är vanligt förekommande på vissa kliniker nu för att visualisera exakt var du vill placera nålen för att komma in i rätt muskel.

[00:05:08] Dr. Francesca Morgante: Behandling med botulinumtoxin har möjliggjort framgångsrik behandling av många fall av fokal dystoni, som du nämnde. Men det finns en patientgrupp som har svårare dystoni som drabbar flera kroppsdelar. I det här fallet hos barn eller vuxna med generaliserad dystoni eller svår segmental dystoni, vilket är den behandling som bör övervägas.

[00:05:32] Dr. Jill Ostrem: Ja. Det stämmer. Så dessa är återigen sällsynta tillstånd, men när de uppstår kan de vara mycket utmanande och mycket handikappande. Så generaliserad dysoni, som du sa. Detta kan förekomma hos barn och utvecklas till vuxen ålder. Eller mer allvarliga former av segmental dystoni ses ofta hos vuxna. Så vi har kirurgiska behandlingar som kan hjälpa till att verkligen komma åt den kanske huvudsakliga källan till problemet i hjärnan. Så direkt påverka motorkretsen i hjärnan för att hjälpa till att [00:06:00] lindra dystoni. Så detta innebär att man placerar en elektrod i hjärnan i en terapi som kallas djup hjärnstimulering. Elektroden ansluts sedan till en förlängningstråd som går in i bröstväggen.

Den ansluts till ett batteri eller en neurostimulator som sitter under huden. Och sedan kan vi justera stimuleringsinställningarna för att förbättra patientens symtom. Så det är en väldigt skräddarsydd behandling. Ibland kan det ta lite tid att hitta de bästa inställningarna för att någon ska få ut mesta möjliga av behandlingen.

Men i rätt händer ser vi verkligen djupa förbättringar hos personer med särskilt isolerad dystoni som inte har haft symtom tillräckligt länge för att utveckla kontrakturer i olika delar av kroppen. Om allt fortfarande rör sig bra med bra rörelseomfång och inte många sekundära problem från att ha haft dystoni under lång tid, kan vi se riktigt goda förbättringar i resultaten för patienter som behandlas på detta sätt.

[00:06:52] Dr. Francesca Morgante: Och därmed har behandlingen med djup hjärnstimulering en långvarig effekt?

[00:06:56] Dr. Jill Ostrem: Ja, det verkar det. Vi har bara haft denna [00:07:00] terapi tillgänglig de senaste 20, kanske 30 åren. Men egentligen har den använts mestadels, jag skulle säga aggressivt, de senaste 15 åren. Så våra resultat är inte riktigt, särskilt, särskilt långa. Men för det mesta, ja, terapin verkar hjälpa patienter åtminstone så länge som vi har använt den här typen av terapi och det kan ske en viss progression av sjukdomen hos vissa patienter som fortfarande har problem med att symtomen återkommer trots att de har DBS. Men överlag tror vi att nyttan av denna terapi är ganska ihållande.

[00:07:32] Dr. Francesca Morgante: Du är en av de ledande experterna inom djup hjärnstimulering för dystoni. Vilka är enligt din åsikt de bästa kandidaterna för denna behandling?

[00:07:43] Dr. Jill Ostrem: Ja, det är en så bra fråga. Definitivt de små barn som utvecklar primär eller isolerad generaliserad dystoni, som har kända DYT1-mutationer och som har betydande funktionsnedsättningar, särskilt gångproblem, kommer sannolikt att förvärras. Så vi vill verkligen [00:08:00] identifiera dessa barn tidigt och behandla dem så snart som möjligt.

Så att de kan leva ett mer normalt liv med mindre funktionsnedsättning och det kan verkligen vara en kraftfull terapi för dem. Det kan vara livsförändrande. Och sedan skulle jag också säga för vuxna som har isolerad eller segmenterad cervikal dystoni som inte får tillräcklig nytta av botulinumtoxininjektioner av någon anledning, kanske de har ett komplext muskelmönster eller så tolererar de helt enkelt inte injektionerna. Det är en mycket kraftfull terapi för cervikal dystoni också. Så personer som klarar sig mindre bra med DBS är patienter som har en sekundär form av dystoni, och det finns vissa förbehåll för det. Men i allmänhet, om det har förekommit hjärnskada, kan vi fortfarande se meningsfulla fördelar med dystoni i sig.

Men kanske är resultaten inte riktigt så dramatiska som vi ser hos våra isolerade eller primära dystonipatienter.

[00:08:52] Dr. Francesca Morgante: Så hur ser du på området neuromodulering för dystoni i framtiden? Finns det någon utveckling framför oss [00:09:00] som kan förbättra behandlingen?

[00:09:01] Dr. Jill Ostrem: Ja, så vi har ett ganska bra sätt att hjälpa människor med den nuvarande användningen av djup hjärnstimulering. Jag hoppas att vi får större medvetenhet och att det kommer att finnas fler människor som kommer att remitteras till DBS-centra och överväga den här typen av terapi, vilket verkligen kan vara ganska fördelaktigt.

Det har blivit mycket säkrare och resultaten blir bättre och bättre. Med det sagt finns det fortfarande vissa begränsningar kring hur vi faktiskt ser denna förbättring av patienters dystonisymtom. Vad är den centrala mekanismen bakom hur DBS fungerar? Och därför börjar vi kunna besvara några av dessa frågor.

Vi har nu nyare system för djup hjärnstimulering kommersiellt tillgängliga som också gör det möjligt för oss att inte bara stimulera hjärnan, utan också registrera en del av hjärnaktiviteten runt DBS-elektroden, och det är fascinerande. Vi kanske kan komma till en punkt där vi kan använda en del av den informationen om elektriskt vad som händer i detta område av hjärnan för att hjälpa till att modifiera [00:10:00] hur vi levererar stimuleringen och det kan resultera i ännu bättre resultat, hoppas vi.

[00:10:05] Dr. Francesca Morgante: Tack Dr. Ostrem för denna omfattande granskning av behandlingen av dystoni och för att den också har gett oss en blick in i framtiden. Tack.

[00:10:15] Dr. Jill Ostrem: Tack så mycket.