Vad är det? Ansträngningsutlöst episodisk gångstörning hos en ung pojke

Dr. Shekeeb Mohammad: Tack så mycket, Hugo.

Dr. Hugo Morales Briceno: Så jag skulle vilja börja med att läsa patientens kliniska historia och neurologiska undersökningsresultat för vår publik, och sedan kommer jag att be er beskriva vad ni ser i termer av videoundersökningen. Det här är en 7-årig pojke, född genom kejsarsnitt av icke-blodbarnsföräldrar, utan några betydande perinatala händelser.

Han hade normala motoriska och utvecklingsmässiga milstolpar. Han uppvisade en historia av onormal benhållning framkallad vid ansträngning [00:02:00] från tre års ålder. Initialt drabbade det höger sida och därefter vänster ben. Det utlöstes av kraftig lek och löpning och varade i cirka 30 minuter.

Det fanns ingen historia av anfall. Intressant nog är hans yngre syskon en femårig pojke, född med kejsarsnitt och med normala milstolpar. Han hade också liknande symtom i båda nedre extremiteterna under det senaste året. Hans episoder var kortvariga och återhämtade sig inom fem minuter. Båda patienterna behandlades med levodopa utan något svar, och hans föräldrar var neurologiskt normala och det fanns ingen familjehistoria av epilepsi. Nu Shekeeb, berätta vad du ser i videon, och om du kan beskriva det för vår publik.

Dr. Shekeeb Mohammad: Tack för den kliniska bakgrunden. Jag har fått två videor. En är från studiestart och en är efter att barnet [00:03:00] har tränat i form av långa promenader. Om jag tittar på videon från studiestart först ser jag en ung pojke som går i ett undersökningsrum på kliniken, hans gång verkar helt normal.

Det kan finnas en liten asymmetri i armsvingen, men det här videoklippet är för litet för att kunna dra några överdrivna slutsatser. Jag kan inte se några extra oavsiktliga rörelser. Jag kan inte se någon hållning, och han går med fötternas hälslag på ett korrekt sätt. Han går inte med fötterna på fötterna. Så det är hans basvideo.

Och jag kan se bra ansiktsuttryck, symmetriska armrörelser förutom den något asymmetriska armsvingningen, som jag sa att vi inte borde lägga för mycket vikt vid utan att se honom lite mer.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tack. Och du ser den andra delen av undersökningen. Ser du något som skiljer sig från baslinjen?

Dr. Shekeeb Mohammad: Okej, nu har vi en till video, som är efter att han har fått gå och hoppa. Tydligen har det varit ett tag, [00:04:00] vi vet inte den exakta tiden, men det vi kan se här är att hans gång har förändrats dramatiskt. Han går fortfarande lite långsammare med en relativt smal bas och god balans.

Men det mest slående draget är både händernas och fötternas hållning, något asymmetrisk i fötterna, mer till höger och vänster, men jämfört med vänster, verkar det vara bilateralt och det verkar även involvera den övre extremiteten. Så det här är en förändring och en fenomenologi, åtminstone på videon.

Verkar vara representativt för vad vi skulle kalla dystonisk hållning, eftersom läkare uppenbarligen behöver bekräfta det genom att undersöka hans tonläge. Jag ska bara titta snabbt på hans ansiktsuttryck igen i den här andra videon och se om han kan se något annat. Han log i den första videon.

Det är han fortfarande, så återigen ska vi inte dra för stora slutsatser. Ibland när man tittar på videor om rörelsestörningar försöker man sätta allt inom parentes, oavsett om det är ett [00:05:00] dystoniskt leende eller grimasering, men jag tror inte att vi kan säga det. Men vad jag skulle kunna säga är att efter träning har den här pojken, som tidigare hade normal gång, nu fått en asymmetrisk men generaliserad dystonisk gång.

Och även dystonisk hållning i övre extremiteterna.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tack, Shekeeb. Nu ska jag ge dig mer information om hans undersökning. Han hade normal kognition enligt studien gällande kroniska nerver. Inga motoriska och centrala undersökningar var anmärkningsfria. Reflexerna var bevarade och det fanns inga patologiska reflexer eller spasticitet.

Viktigt är att det inte fanns några Kayser-Fleischer-ringar. Med den här informationen till hands, kan man bara skapa ett syndrom utifrån vad man såg och vet om undersökningen?

Dr. Shekeeb Mohammad: Okej, vi har lite bakgrundshistorik. Vi har sett videorna och nu har vi ytterligare information. Bara för att sammanfatta, hans tidiga historia anses vara normal, och han har en debut av träningsrelaterad [00:06:00] dystoni, vilket vi har sett i videon från tre års ålder. Så vitt vi vet har detta inte kopplats till epilepsi eller kognitiv nedgång, och det är viktiga saker att notera att så vitt vi vet har han inga neurologiska utvecklingsproblem bland utvecklingsförseningar, och han har inte epilepsi. Så det vi har kvar är en övervägande historia av episodisk dystoni. Och när man sedan konfronteras med den historien om något som är episodiskt eller paroxysmalt, då försöker vi se vad som är samband med utlösande faktorer och med lindrande faktorer.

Så vi vet att med träning uppstår dessa episoder och det har varit historien och det är vad vi har sett i videon. Så med den mängd information vi har skulle jag säga att detta tyder på paroxysmal träningsinducerad dystoni hos ett barn som annars är intellektuellt normal, inte har en historia av [00:07:00] epilepsi, och har en historia av liknande episoder hos en yngre bror.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Så nu har vi syndromet, alltså paroxysmal ansträngning vid dystoni med andra normala och neurologiska undersökningar, men med en familjehistoria. Jag ska ge er några resultat med specifikationerna. Han hade ett normalt fullständigt blodvärde inklusive glukos, njurlevertester, inklusive cerebral plasmin och ammoniak.

Och han hade även laktat som var förhöjt till 34 milligram deciliter, med ett maximum på 19 till 20. Det testades också med en organisk aminosyraprofil som rapporterades vara normal. Hade en cerebrospinalvätska där glukosnivåerna också var normala. Med detta i åtanke, nu när du har dessa resultat, var tror du att detta syndrom är på väg, eller vilka ledtrådar finns här som kan hjälpa dig med diagnosen?

Dr. Shekeeb Mohammad: Återigen, vi har [00:08:00] lite kompletterande information. Jag skulle bara vilja nämna något jag glömde, det är en negativ historia. Så jag tror att tiden på dagen då dessa episoder inträffar, oavsett om det har med fasta att göra eller inte, också skulle vara viktigt i det här fallet. Särskilt saker som händer tidigt på morgonen.

Vi skulle vara oroliga och fundera över problem med glukostransporten, men samtidigt, nu när vi har informationen, är glukosnivån i cerebrospinalvätskan normal, vilket skulle göra brist på glukostransportörer osannolik. Vi får också en hög blodlaktatnivå. Och en mindre normal syraprofil.

Wilsons sjukdom kan härma många saker, och vi vet att avsaknaden av Kayser-Fleischer-ringar, normalt ceruloplasmin, skulle göra det mycket osannolikt att detta är en neurologisk manifestation av Wilsons sjukdom. Så det finns vissa saker som vi tror skulle vara osannolika. Samtidigt tror jag att vi nu måste komma tillbaka och se med hans historia vilka våra största skillnader är.

Och har detta hjälpt oss eller [00:09:00] inte? Med tanke på den här pojkens historia hittills, och när vi tittar på videon med paroxysmal ansträngningsutlöst diskkinesi, funderar vi på vilka de främsta orsakerna är som är associerade, inklusive glukostransportbrist.

Och vissa individer som uppvisar GTP-cyklohydrolasbrist. För dessa sjukdomar kan glukostransportörer uteslutas med den information vi får. Om vi ​​inte har monoaminer i cerebrospinalvätskan kan vi inte utesluta GTP-cyklohydrolasbrist baserat på det.

Men avsaknaden av levodopa-respons skulle tala emot att så är fallet. Då har vi andra grupper av sjukdomar kvar som kan ha träningsinducerad dystoni, och praktiskt taget de flesta av dem skulle vara förknippade med vissa neuroavbildningsförändringar. Och de skulle vara till hjälp om vi undersökte det.

Innan vi går in på det, så är det uppenbart att markören, blodlaktatnivån, är hög. Kanske tyder det på vissa sjukdomar som involverar energimetabolism. [00:10:00] Det skulle vara mer tillförlitligt om vi såg förhöjt laktat i cerebrospinalvätskan och eventuellt pyruvat i cerebrospinalvätskan. Men det är vad vi har kvar just nu, att vi inte tror att det är glukostransportbrist.

Det är osannolikt att detta är GTP-cyklohydrolasbrist med avsaknad av levodopasvar. Men det kan vara några av de andra differentialerna som involverar energiomsättning eller en mindre syrametabolism som vi kan få en ledtråd till genom att titta på neuroavbildning.

Dr. Hugo Morales Briceno: Så jag kan se att du har formulerat några hypoteser om syndromets grund eller vilka bevis du har, inklusive laktat, men även de negativa fynden från testet. Nu ska jag ge dig resultaten från hjärn-MR-undersökningen, men jag kommer att be dig beskriva resultaten. Så du gjorde hjärn-MR-undersökningen eller prevent och det yngre syskonet.

Så kan du berätta för oss vad du ser här? Så att vår publik kan föreställa sig mentalt vad som händer i hjärnan?

Dr. Shekeeb Mohammad: Ja, så jag har fått två [00:11:00] bilder. Dessa är axiellt T2-viktade bilder för syskonet och en axiellt T2-FLAIR som verkar vara för probanden. Så om vi tittar på probandbilderna, och kommer ihåg att det här barnet nu är i slutet av sitt första decennium i livet, kan vi se en hyperintensiv signal i båda globi pallidi.

Och det här är området som markeras med pilarna. Vid denna ålder, i slutet av första decenniet, är normalt utvecklingen av MR-signalen att vi alla börjar ackumulera järn, och jämfört med det angränsande putamenet bör globus pallidus se mörkare ut. Den bör inte se ljusare ut som du ser i det här fallet.

Så det är helt klart onormalt. Det ser nästan symmetriskt ut. Och när vi tittar på det yngre syskonet, så är detta också i axiell bild. Detta är en T2-viktad bild. Och man ser ett liknande fynd, möjligen någon cystisk förändring i den allra främre delen av globi pallidi. Men man ser mycket symmetriska [00:12:00] hyperintensiteter i globus pallidus.

Så återigen, syskonet är nu fem år gammalt och vid denna ålder skulle detta vara onormalt. Globus pallidus bör ha liknande intensitet, om inte lite mörkare, beroende på magnetkameraundersökningens magnetiska styrka jämfört med det angränsande putamenet.

Dr. Hugo Morales Briceno: Nu har vi en barndom med paroxysmal ansträngning i denna dystoni med en normal hjärn-MR, med en specifik lesion i pallidum. Med denna kombination, vilka är dina tre främsta differentialdiagnoser?

Dr. Shekeeb Mohammad: Ja. Så detta begränsar vår differentiallista avsevärt, och om vi kombinerar den kliniska presentationen av denna patient med MR-undersökningen, är de tre huvudsakliga differentialerna som återstår monogena sjukdomar som leder till pyruvatdehydrogenaskomplexbrist. Sjukdomar som kan leda till problem i lene, vilket är i en mindre syrametabolism, och sjukdomar som kan leda till GABA [00:13:00]-vägsstörningar, särskilt en som kallas bärnstenssyrasemialdehyddehydrogenasbrist.

Så om man kombinerar den kliniska presentationen och MR-undersökningen, så har man de tre huvudsakliga skillnaderna kvar.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tack, Shekeeb. Nu ska jag avslöja den slutgiltiga diagnosen för dessa patienter. Baserat på hel exomsekvensering hade patienterna två patogena varianter av genen för ECHS1. Vilket är mitokondriell kortkedjig enoylkoenzym A-hydratas 1-brist, vilket är en recessiv sjukdom som kan leda till denna presentation. Föräldrarna till denna patient genomgick en genetisk analys. Den första varianten observerades hos modern, vilket är ett exon fem, och den andra hos fadern, vilket är exon ett. Vilket bekräftar recessiv nedärvning. Nu vill jag ta tillfället i akt att ge ett budskap baserat på vad du [00:14:00] har beskrivit för oss Shekeeb, och detta är lite väldigt viktigt i klinisk fenotyp, men också i den kliniska miljön när du ser patienterna komma till din klinik.

Att kategorisera mönstret för paroxysmal dyskinesi baserat på triggers kan bidra till att generera en lista över potentiella differentialdiagnoser och etiologier. Även förekomsten av onormala neuroavbildningsfynd kan tyda på vissa neurometabola störningar, som du påpekade kan en vara mitokondriell, men låt oss inte heller glömma organisk aciduri, eftersom metabolisk aciduri också kan ha liknande presentationer.

Om du är intresserad av mer information om detta fall har det publicerats i en årsbok för Indian Academy of Neurology Journal. Titeln är Paroxysmal Exercise-Induced Dyskinesi in Siblings Due to ECHS1 Gene Mutation (Paroxysmal ansträngningsinducerad dyskinesi hos syskon på grund av ECHS1-genmutation). Första rapporterna om ett indiskt fall. Tack igen för att du lyssnade och vi är fortfarande redo för nästa avsnitt, "Vad är det?". Tack så mycket, Shekeeb.

Dr. Shekeeb Mohammad: [00:15:00] Tack. Tack för att jag fick vara med.